Синдром Бурхаве, и его сложность для диагностики начинающим эндоскопистом.

[Анна Шабалина]

По просьбе доктора Виктора.
С разрывами пищевода с тех пор, как работаю я сталкивалась дважды. В нашей клинике с тех пор как я работаю они случались трижды. На сто тысяч прикрепленного населения это многовато, но я не виновата.
Первый раз я не увидела дыру в пищевода в 2013 году. К тому времени исполнилось уже 4 месяца как я держала в руках эндоскоп, и я уже почти перестала закрывать от ужаса глаза проходя через верхний пищеводный сфинктер. Но я очень боялась смотреть перфоративные язвы. Потому-что во-первых, я их не видела, во-вторых мне не нравилось, что пациентам становится очень больно, когда я их начинала смотреть. С перфоративной язвай-то. Вообще, мне с таким опытом работы конечно не стоило соглашаться дежурить, но дежурить было некому.
И вот позвали меня на что-то непонятное. То ли перфоративную язву, то ли панкреатит. Я приехала, увидела дедушку лет 60. У него не было ни эмфиземы, ни саливации. Были только жалобы на боли в животе и рвота в анамнезе. Первое, что я нашла зайдя в пищевод это черную слизистую. Начиная прямо с самой верхней трети. Как потом я выяснила такая слизистая называется черный пищевод, или острый некротический эзофагит . По ссылке есть картинки. Честно говоря я очень офигела от такой картины. А потом я попала в место еще более непонятное, которое теоретически должно было быть желудком. У обследуемого появился выраженный болевой синдром и я от греха подальше вышла. Хирургу сказала, что ничего не поняла и желудок толком не осмотрела, так как болевой синдром услилился. Хирург пообещал, что сделает снимок и сам разберется. Пациент умер в реанимации через 3 дня от плевропневмонии. И как выяснилось, у него был дефект стенки пищевода длиной около 3-х см, который я не увидела. Не думаю, что мне есть какое-то оправдание, но с тех пор я десять раз подумаю, прежде чем закончить обследование.
Второй раз я столкнулась с разрывом пищевода через год. Пациент поступил в реанимацию с плевропневмонией. Ему поставили дренажи и после кормления из дренажей потекло то, что пациент ел на обед. Позвали эндоскопистов посмотреть, а нет ли у пациента дефекта в пищеводе. Была моя очередь ехать в реанимацию, но помня о том нехорошем случае в начале карьеры я попросила старшего коллегу съездить со мной. Я начала смотреть пациента, увидела пищевод с эрозиями, желудок с пищей и даже 12-ти перстную кишки. Но дыры я в упор не видела, хотя три раза сходила туда сюда и даже посмотрела из инверсии. Потом я попросила посмотреть коллегу. Он показал мне выше переходной линии место, где торчала картошка и сказал: "видишь кусок картошки, а по краям слизистая какая-то непонятная. Вот это и есть дефект". Ну а дальше мы засунули пациенту зонд в ДПК и счастливо ушли. Надо заметить, у пациента также не было саливации и эмфиземы. Но мы старались сильно не дуть.
Еще одна перфорацию пищевода я не видела, но доктор который ее смотрел, рассказывал, что несколько раз зашел в плевральную полость, потом как-то исхитрился и зашел в желудок.
С тех пор я сильно боюсь пропустить перфорацию пищевода или вообще что-нибудь пропустить. Настолько боюсь, что обследую у пациентов объективный статус. Я вычитала, что при перфорации пищевода есть такой симптом: при надавливании на паравертебральные области появляется выраженная болезненность на уровне перфорации. Но недавно я смотрела пациента с язвой пищевода в области кардии и у него была болезненность при надавливании на паравертебральные области в области D12.
Вот, как-то так. Надеюсь эта информация пригодится начинающим эндоскопистам.
А вообще в любом методе обследования очень многое зависит от того, что вы ищете.

[endoscopy_doctor]

Спасибо большое коллега! Действительно очень полезная информация.

[имаго]

а разве при разрыве пищевода не показана рентгенография с водорастворимым контрастом?

[Анна Шабалина]

[Анна Шабалина]

[o.v.kirsenko@mail.ru]

Анна,тема очень интересная. Я за 20 лет подработки эндоскопистом с такими случаями не встречался, правда это плановая эндоскопия в онкодиспансере и мне было очень любопытно. Спасибо.

[dr.Viktor]

[D-r Endo]

Я практически ни разу не занимался диагностикой с-ма Бурхаве. Всегда приглашали на выявленные случаи для решения вопроса об эндоскопическом лечении. Перфорации пищевода диагностировал. С-м Меллори многократно видел и лечил))

[dr.Viktor]

[D-r Endo]

[Анна Шабалина]

[Анна Шабалина]

[D-r Endo]

[Анна Шабалина]

Я имела в виду некротический эзофагит не после ожога, а как симптом (например при высокой тонкокишечной непроходимости). Первый раз слышу про бактериальный некротический эзофагит...
А можно где-нибудь теоретическую информацию по этой теме подчерпнуть? я имею в виду литературу или статьи.

[D-r Endo]

Тут де-то были ссылки на литературу и сайты с ней. Питер Коттон писал в своей монографии. Долецкий упоминал... Я сейчас со сломанной ногой лежу у родителей, домашняя библиотека в берлоге осталась... потому только остается умничать... Вам надо попросить допуск в PubMed. Там много было статей. Или помощи наших зарубежных коллег.