Биопсии на фоне непрямых антикоагулянтов

[drsddru]

Добрый день,уважаемые коллеги. Прошу Вашего совета по такому случаю. Пациентка Х., 69 лет явилась для проведения ЭГДС перед плановой операцией (коронарография).В 2012 г имплантирован ЭКС по поводу СССУ. Принимает варфарин 2,5 мг/сут. МНО последней раз определяла в ноябре 2012, со слов, 2,4. При гастроскопии:"...в антральном отделе слизистая рыхлая, на передней, задней стенках и большой кривизне множество мелких точечных эрозий красного цвета 1-2 мм. На границе тела желудка и антрального отдела по большой кривизне полип IV типа до 10мм ярко-красного цвета. В препилорическом отделе на передней стенке полип II типа до 6-7 мм. Бледно-розового цвета. Биопсия не взята из-за риска кровотечения на фоне курсового приема варфарина (МНО не известно)". Вопросы: 1. Когда и как делать биопсию (щипцовую или "горячую"); 2. Какой уровень МНО считать безопасным в плане риска кровотечения; 3. Когда и как производить полипэктомию (требуется ли госпитализация?); 3. Влияет ли диатерамия на работу ЭКС. Заранее спасибо за Ваши ответы!

[Felix Augustus]

Уважаемый коллега,
простите за бестакность, но всё же хотелось бы поинтересоваться, следует ли понимать Ваш пост таким образом, что ЭФГДС проводилась ПОД ВОЗДЕЙСТВИЕМ кумаринов?!.
А теперь позвольте ответить на Ваши вопросы. Сразу оговорюсь, такая тактика используется в Федеративной республике.
1. Полипы такой локализации и размера несомненно требуют гистологического анализа. Полипы на ножке (IV тип по Yamada) поддаются удалению эндоскопически, так что при отсутствии малигномы или тяжёлой дисплазии можно избежать повторного вмешательства (эндоскопического или хирургического);
2. Эндоскопическая интервенция и возможное хирургическое вмешательство требуют INR (МНО) не более 1,6 Отменять кумарины безальтернативно нельзя!
3. Высокая вероятность кровотечения, а также возможность перфорации оправдывают проведение процедуры в стационаре;
4. Применение монополярной диатермии при наличии РМ (pacemaker) противопоказано, правда, я не совсем понял, что и с какой целью Вы хотели бы коагулировать.

[drsddru]

"следует ли понимать Ваш пост таким образом, что ЭФГДС проводилась ПОД ВОЗДЕЙСТВИЕМ кумаринов?!"- именно: больная принимает варфарин (правда, сам по себе пейсмейкер не является показанием к назначению варфарина), 2,5 мг/сут постоянно. Но ПОЧЕМУ-ТО МНО (INR) исследовалось только осенью?!При этом лечащий доктор направляет на ЭГДС...

[drsddru]

"Применение монополярной диатермии при наличии РМ (pacemaker) противопоказано, правда, я не совсем понял, что и с какой целью Вы хотели бы коагулировать" -возможно я неправильно выразился, прошу меня извинить. Суть вопроса (не конкретно к этому больному, а ко всем людям с пейсмейкером - не зависимо от типа пейсмейкера): если есть искусственный водитель ритма, эндоскопическая политэкономия не нарушит работу ЭКС?

[Felix Augustus]

понятно... мне представляется, что ЭФГДС может проводиться на фоне кумаринов ТОЛьКО в экстренном порядке, если я не прав - поправьте пожалуйста. Ритмоводитель (подходит к аббревиатуре РМ ) действительно показанием к непрямой антикоагуляции не является, но... Вы уверены, что это РМ? Возможно речь идёт о дефибрилляторе, кроме этого, возможно наличие и других показаний, Вам это должно быть известно лучше, не правда ли?

[drsddru]

"Ритмоводитель (подходит к аббревиатуре РМ ) действительно показанием к непрямой антикоагуляции не является, но... Вы уверены, что это РМ? Возможно речь идёт о дефибрилляторе, кроме этого, возможно наличие и других показаний, Вам это должно быть известно лучше, не правда ли?" - справедливо. Но я пока не монстр кардиологии, тип аппарата угадать не могу :) а выписки у больного на руках нет. Только направление на ЭГДС.

[Aborigine]

Без квалифицированной консультации кардиолога за ЭФГДС с биопсией и возможным удалением полипов лучше не браться. И ещё один момент:бабушке 69 лет.Вы что до 150 её собираетесь тянуть?
Пусть спокойно доживёт остаток дней своих со своим эрозивным гастритом и полипом антрального отдела желудка.Желудок особо не беспокоит,если я правильно понял?

[Felix Augustus]

[drsddru]

нет,я скорее над собой иронизирую :) И совершенно адекватен к критике:)

[Серый]

[BodyDoc]

Свои пять копеек:
1. Выполнение биопсии в данном случае обязательно, при нормализации показателей МНО до цифр указанных выше.
2. Принципиального значения щипковая и горячая не имеет.
3. Выполнение полипэктомии при данном размере полипов показано, по получению результатов гистологического исследования.
4. Выполнение данной манипуляции безопаснее выполнять при госпитализации.
5. Перед выполнение полипэктомии ОБЯЗАТЕЛЬНА консультация аритмолога ведущего данного пациента, с возможным отключение РМ или перепрограммированием последнего. В лучшем случае при коагуляции Вы выведете РМ из строя или если стоит кардиовертер-дефибриллятор устроите веселую жизнь пациенту (многократная дефибрилляция по их рассказам это не очень весело).
6. По опыту лучше убрать этот полип - у данной группы пациентов высокий риск развития кровотечений из полипа на фоне приема варфарина (его передозировки, как часто и бывает) после КГ (±стентирования) посадят на плавикс и привет здравствуй экстренный эндоскопист (если хотите облегчить жизнь коллегам) сделайте это планово.

Извините не посмотрел: какие проблемы, да у Вас же все под боком: кардиоцентр, аритмологи. Передайте низкий поклон Георгию Цыреновичу, его лекций и Задорожного не забыть. Спасибо.

[herzchirurg]

Перманентные разряды кардиовертера-дефибриллятора это реально жесть, и батарейка быстро разряжается. Ну а вообще проблемы с кардиостимулятором на фоне работы зажигалкой видел всего два раза, и те не фатальные. Первый вопрос, который надо себе задать: по какому поводу иплантирован аппарат? Есть всего два действительно фатальных нарушения ритма: фибрилляция желудочков (тут стоит дефибриллятор) или полный АВ-блок, когда без стимулятора на ЭКГ изолиния или 20 минуту с давлением 30 (такой АВ-блок бывает только ятрогенным - после вмешательств на аортальном или митральном клапанах). Все остальные нарушения ритма существуют, бывают неприятны, но не смертельны. Даже трёп опасен лишь относительно (да и при жеских персистирующих формах трепетания все равно стоит кардиовертер), вопрос только сколько сокращений "переймут" желудочки от предсердий - 1:1 на частоте предсердий 300 это смерть, 1:3 на частоте 180 - жить можно. Короче, если аппарат стоит и функционирует правильно, проблем не бывает даже при наших жестких режимах монополярной коагуляции, когда дым коромыслом два раза по часу минимум - в начале и в конце. Отменять варфарин безальтернативно можно. Другой вопрос: почему бабушка этот крысиный яд в принципе получает. Наличие аппарата - не показание к применению варфарина или маркумара, или даже аспирина. Отменять просто так опасно, если у пациентки, к примеру, механический протез в трикуспидальной позиции - этот вопрос всегда индивидуальный. Ну и самое главное - бабуля вполне очень даже еще может быть социально активной - не надо ее списывать по возрасту - надо лечить. В остально, если это не Notfall - отмените варфарин, дайте гепарин (все равно какой), если к тому есть показания, подождите денек-другой, проконтролируйте пару раз Q, INR, PTT и занимайтесь спокойно своими делами. На мой взгляд, это было бы оптимально.

[Aborigine]

"Простите Дон Абориген,а с какой целью Вы попросите консультацию кардиолога.
Бабуле всего-то 69 лет,с нашей помощью может до 150 не доживёт,но ещё лет 10-20 почему бы и нет?"
Дон Серый ,во первых строках моего к Вам письма вынужден выразить серьёзную обеспокоенность-Вы пост-срветское пространство с Португалией ,часом,не путаете?
Не живут здесь до 89 лет,да ещё с кардиостимуляторами под кожей.

[herzchirurg]

Потому и не живут, что Вы такой пессимист

[Aborigine]

Во бля-приехали!
А наши -то правители всё гадают-чегой то в постсоветии смертность такая высокая? "
А ларчик просто открывается:" Абориген виноват,сцукин сын,ату его робяты!!"