Билома (клинический случай). Ю.А. Стрижевский; М.В.Абанцева
Красноярский край. МУЗ ЦРБ г. Ачинск; Отделенческая больница ст.
В настоящее время не только в крупных лечебных учреждениях, но и в районных больницах проводят разнообразные эндоскопические операции, самая распространенная из них, по прежнему - "золотой стандарт"- ЛХЭ. С появлением ЛХЭ такое осложнение, как истечение желчи стало наблюдаться чаще. Желчь может поступать из ложа желчного пузыря, добавочных желчных протоков, пузырного протока или незамеченного повреждения общего желчного протока. Типичными симптомами скопления желчи в подпеченочном пространстве являются жалобы на сохраняющиеся боли в животе, которые могут иррадиировать в правое плечо, вздутие живота, лейкоцитоз и лихорадка (1). Истинную частоту желчеистечения установить трудно, поскольку оно часто протекает бессимптомно. Жидкость в подпеченочном пространстве после ЛХЭ можно обнаружить в 20-25% пациентов. Радионуклеидные методы исследования показывают, что в 30-45% случаев эта жидкость содержит желчь. Однако клинически значимое подтекание желчи наблюдается не более чем у 1% пациентов. Клинические проявления желчеистечения зависят от того, куда происходит сброс. Если желчь поступает наружу, через дренаж или точки введения троакара, то может сформироваться желчный свищ, если внутрь, то вероятно развитие биломы, желчного асцита, желчного перитонита (2). Приводим клиническое наблюдение биломы, выявленной более чем через месяц после ЛХЭ. Вольная М. 40 лет, мед. сестра, оперирована в соседнем городе по поводу хронического калькулезного холецистита 18.02.02. Со слов больной дренаж не был установлен. Швы сняты, выписана на амбулаторное лечение. Беспокоили боли в правом подреберье, слабость. При ФГДС выявлена язва лу ковицы ДПК. Проведен курс противоязвенной терапии - контроль: рубец красного цвета, дуоденит. Сохранялись боли, слабость, в течение нескольких дней повышение температуры тела до 38 градусов. При УЗИ 25.03.02 (!?) обнаружено скопление жидкости в подпеченочном пространстве (рис. №1). Доставлена родственниками в наше лечебное учреждение 26.03.02. После дообследования произведена лапароскопия. Выявлено округлое образование, выполняющее подпеченочное пространство и латеральный канал, деформирующее правую долю печени в виде полумесяца, имеющее капсулу покрытую фибрином. При пункции эвакуирована темная, мутная желчь с хлопьями фибрина (?-1250 мл.). Тупым и острым путем капсула удалена. Большой сальник интимно спаян с ложем желчного п\зыря, отделение его чревато возможным повреждением трубчатых структур. Подтекания желчи нет. Санация, брюшная полость дренирована 3 Г1ХВ трубками. Послеоперационное течение без особенностей (рис. №2К заживление первичным натяжением. Гистологическое исследование №№4212-4223 от 09.04.02. В гистопрепаратах строение стенки кистозной полости, построенной из нежноволокнистой молодой фиброзной ткани в состоянии отека с кровоизлияниями и островоспалительной инфильтрацией внутренней поверхности, тучных клеток, содержащих желтоватого оттенка массы (желчь), Осмотрена через год — считает себя здоровой, работает на прежнем месте (рис. №3).
Билома - скопление желчи, окруженное псевдокапсулой (петли кишечника, сальник). Обычно билома возникает в результате небольшого порционного поступления желчи в брюшную полость, когда вокруг успевает сформироваться псевдокапсула. Билома была описана в эру открытой холецистэктомии, но после ЛХЭ ее частота возросла. Клинически это осложнение проявляется в виде абсцедирующего инфильтрата в подпеченочном пространстве (2).
В большинстве руководств по эндохирургии показания к дренированию носят рекомендательный, избирательный характер (3,4). Анализируя данный случай, можно согласиться с В.Н. Запорожан и соавт.: "...целесообразно оставлять в правом подреберье тонкий улавливающий дренаж на 12-24 часа. Такая тактика не увеличивает частоту гнойно-септических осложнений и позволяет в ранние сроки диагностировать любое осложнение (выделение желчи или крови из брюшной полости К" (5).Считаем, что УЗИ перед выпиской из стационара дало бы возможность выявить данную патологию в более ранние сроки.
Список литературы:
1. К.Франтзайдес "Лапароскопическая и тора кос ко п и ч ее кая хирургия", пер. с англ. под ред. И.С. Осипова, Невский диалект С-Пб. 2000. 74 с.
2. И.В. Федоров, Е.И. Сигал, В.В. Одинцов "Эндоскопическая хирургия", ГЭОТАР Медицина, М. 1998, 165,196 сс.
3. Ю.И. Галлингер, А.Д. Тимошин "Лапароскопическая холецистэктомшГ. НЦХ РАМН, М. 1992, 52 с.
4. "Малоинвазивная хирургия" под ред. Д. Розина. пер. с англ. под. ред. И.С. Осипова, Медицина, М. 1998, 45 с.
5. В.Н. Запорожан, В.В. Грубник, В.Ф. Саенко, Н.Е. Ничитайло "Видеоэндохирургические операции в хирургии и гинекологии", Киев "ЗдоровУ, 1999, 77 с.
В честь моей первой ЛХЭ в России стали широко праздновать День св. Валентина, а в честь Вашей?
Спасибо, что поддержал тему!
