Конверсия при лапароскопической аппендэктомии

[КАА]

[Felix Augustus]

Совсем недавно коллега nickbolt интересовался, действительно ли в ФРГ предварительный рабочий диагноз всегда совпадает с окончательным. Иллюстрируя свой ответ хотелосьбы представить уважаемому сообществу один из недавних клинических случаев. Мой рассказ вполне можно отнести и к настоящей теме. Итак...
52-летний мужчина обратился в приёмное отделение клиники после полудня. Поводом к обращению послужили боли внизу живота справа и правой поясничной области. Пациент проснулся от интенсивной "стреляющей" боли около 2 часов ночи. В течение ночи после приёма бутилскопаламина и парацетамола интенсивность болей снизилась. Рвоты, изменений стула, мочеиспускания нет. Температура тела не повышалась. Подобные боли отмечает впервые. Абдоминальных вмешательств в анамнезе не отмечается. Колоскопия не проводиласть. Хронические заболевания, как и "В"-симптоматику отрицает. Направлен на стационарное лечение домашним врачом с подозрением на острый аппендицит.
Данные объективного исследования: рост 168 см, вес 66 кг, спортивного телосложения. Живот мягкий, выраженная болезненность при надавливании в правом фланке, точки McBurney и Lanz безболезненные, С-м Blumberg отрицательный, таковой раздражения М. psoas справа положительный. Поколачивание правой поясничной области несколько болезненно. Перистальтика аускультируется без особенностей. Наружные половые органы без патологии, ректально-дигитальное исследование без особенностей.
Лабораторные исследования (только вне референтных значений): лейкоциты 16,3/нл, CRP 8,6 мг/дл, креатинин 3,02 мг/дл, Quick 56%. В анализе мочи - эритроцитурия 3+.
УЗИ живота выявило лишь несколько усиленный метеоризм внизу живота справа, аппендикс не визуализируется, почки без патологии.
Уважаемые коллеги, какой предварительный диагноз(-ы) вынесли бы Вы? дифференциальный(-ые)? Какова, на Ваш взгляд, должна быть дальнейшая тактика?

[Алекс]

Уважаемый Феликс! У нас бы пациента госпитализировали в х\о, наблюдение в динамике. Д-з: правосторонняя почечная колика (до УЗИ)? ОА?

[alexkozlov]

Диагноз Почечная колика справа? О. аппендицит?
Госпитализация под нблюдение. Инфузионная терапия, спазмолитики. При сохраняющейся симптоматики со стороны живота (резкая болезненность), ее ухудшении - лапароскопия. При отсутствии возможности последней - лапаротомия доступом в правой подвздошной области (чуть выше стандартного при аппендэктомии).
Как-то уж больно на забрюшинное расположение червеобразного отростка тянет.
КТ, вероятно, отпадает (если правильно перевел в мкмоли креатинин).

[Алекс]

[Felix Augustus]

Да, пациент был принят в хирургическое отделение с подозрением на аппендицит. Меня, как дежурного старшего смутило сочетание клиники почечной колики и значительно повышеных воспалительных показателей. Методом выбора в диагностике уролитиаза в ФРГ является спиральная нативная КТ - быстро информативно. Уровень креатинина при нативной КТ, понятно, никакой роли не играет. Однако пациенту назначена инфузионная терапия в т.ч. и гипотоническим солевым раствором. Начата калькулированная антибактериальная терапия. Через полчаса получены результаты КТ: признаков уролитиаза нет, застойных явлений нет. Свободной интраперитонеальной жидкости, свободного газа нет. Ретроцекально детектируется примерно трёхсантиметровое, нечётко отграниченое образование, по плотности соответствующее скоплению гноя без признаков газовых включений. Идентифицируется лишь основание червеобразного отростка...

[Felix Augustus]

Принято решение о лапароскопической аппендэктомии при ретроцекальном аппендиците с перитифлическим абсцессом. Хотелось бы услышать (если таковые есть) отличные от моего мнения и, главное, аргументы "за" и "против".

[mansur_jagudin]

Я за диагностическую лапароскопию. Окончательно объем операции будет определен интраоперационно.

[Алекс]

[alexkozlov]

[Felix Augustus]

По поводу КТ при "подозрении на ОА" хотелось бы заметить, что такой формулировки в моём посте нет - там сказано о стандартном исследовании при УРОЛИТИАЗЕ. Высокий уровень креатинина, на мой взгляд, является достаточным основанием для "вливания" кристаллоидов. Приношу извинения за неудачную формулировку и хронологичекую неточностъ: антибиотики пациент получил сначала в качестве профилактики после принятия решения об операции.

[oasys]

С учетом клиники и данных КТ считаю, что больному показана лапароскопия и при подтверждении аппендицита - лапароскопическая аппендэктомия

[Felix Augustus]

Благодарю Вас, коллега. Эта мысль пришла и мне в голову. Представившаяся нам лапароскопическая картина в приложении.

[Felix Augustus]

Немного слегка мутноватой жидкости, незначительный локальный отёк брюшины, купол слепой прикрыт подвздошной кишкой... В общем-то, ничего особенного, если бы не это (здесь, правда, потребуются комментарии, которые последуют завтра)

[Беленков]

Хоть убейте, но просветите:"калькулированная антибактериальная терапия" -это что?