Конкурс: Идеальный протокол

[alexkislach]

Привиду пример Протокола Минска 10 клиники
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
10-Я ГОРОДСКАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА
ЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ
Протокол исследования: фиброгастродуоденоскопия

ФИО __________________ возраст_________
Отделение _____________ и.б. №___________ Дата_________________200 г

ПИЩЕВОД проходим до кардии, до _____ см от резцов;
Просвет: равномерный, на расстоянии ______ см от резцов расширен, сужен до__________ на протяжении _______________ за счет _______________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Дивертикулы: нет, да, на _________ см от резцов, края__________________________________________ дно_____________________________________________________________________________________
Слизистая его розовая, гиперемирована____________________________________________ эрозирована_________________________________ вены ________________________________________
Розетка кардии расположена на _______ см от резцов, смыкается полностью, не полностью, зияет, гипертонус; нарушения целостности_________________________________________________________
Хиатальная грыжа :нет малая, средняя, большая _______________________________________________
Слизистая кардии розовая, гиперемирована, эрозирована, изъязвлена; язва _______________см, края_________________________________ дно_______________________________
Патологические наложения: нет, фибрин, кандиды, кровь_______________________________________
Дополнительно инородные тела, патологические примеси, прочее________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Биопсия нет да __________________________________________________________________________

ЖЕЛУДОК воздухом расправляется хорошо, плохо за счет вдавления извне, инфильтрации____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Тонус его обычный, снижен, усилен спастически; перистальтика обычная, усилена, вялая, не прослеживается (где) ______________________________________________________________________
Складки желудка: извиты, прямые; продольные, деформированы; выражены хорошо, избыточно, слабо, отсутствуют________________________________________________________________________
Слизистая: розовая, гиперемирована умеренно, ярко, очагово, диффузно, гипертрофирована, атрофирована, гиперплазирована (где) _______________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Эрозии и геморрагии: нет, да, плоские, полные, в _____________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________верхушки под фибрином, геморрагическими корочками, эпителизированы
Язвы: нет, да острые, хронические; единичные, множественные, в________________________________ _________________________________________________________________________________________________________ размер ___________________ дно ______________________________________ края_______________________________________дополнительно_________________________________
Содержимое: слизь, желчь, пища, кровь ______________________________________________________ ________________________________________________________________________________________

Объемные образования: нет, да описание______________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Привратник округлый, деформирован, сужен, смещен ____________________________ проходим, нет, дополнительно___________________________________________________________________________
Дополнительно: анастомозы нет, да, вид, размер проходимость, края патологические изменения описание______________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________
Свищи и дефекты: размер, локализация, отделяемое ___________________________________________
инородные тела__________________________________________________________________________
Биопсия нет, да __________________________________________________________________________

ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНАЯ КИШКА
Луковица
Просвет обычный, деформирован, воздухом расправляется хорошо, ограничено, не расправляется за счет _____________________________________дивертикулы нет, да, на ____________________стенке размер__________ см, края _________________________________
Слизистая розовая, гиперемирована умеренно, ярко, очагово, диффузно преимущественно __________ ________________________________________________________________________________________
Эрозии и геморрагии нет, да, единичные, множественные по____________________________________ ______см, покрыты фибрином геморрагическими корочками
Язвы нет, острые, хронические по _____________________________________________ стенкам, размер _______________________ см, дно ___________________________________________________ края_____________________________ дополнительно_________________________________________
ХДА нет, да, по ____________________стенке, размер _______ см, отделяемое_____________________ Дополнительно__________________________________________________________________________
Проходимость по кишке сохранена, затруднена, отсутствует за счет _____________________________ ________________________________________________________________________________________
Постбульбарный отдел торцевой оптикой без особенностей, деформирован, сужен за счет__________ ________________________________________________________________________________________
Содержимое слизь, желчь, кровь ____________________________________________________________ Эрозии и геморрагии нет, да, единичные, множественные по _________________________________ см, покрыты фибрином геморрагическими корочками
Язвы нет, острые, хронические по _____________________________________________ стенкам, размер ________________________ см, дно ___________________________________________________ края_____________________________ дополнительно_________________________________________
Объемные образования нет да, описание_____________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Биопсия нет, да___________________________________________________________________________

ЗАКЛЮЧЕНИЕ__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ОСЛОЖНЕНИЯ нет, да ___________________________________________________________________
РЕКОМЕНДАЦИИ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ЗАВ ОТДЕЛЕНИЕМ ________________________ ВРАЧ ___________________________

[D-r Endo]

[alexkislach]

Нужное подчеркнуть
Подходит вам для идеального протокола?

[alexkislach]

Я имеел ввиду как мне для вас загрузить

[Григорий]

И так,
1. по поводу повторного написания гастропатий приму к сведению. По поводу атрофического гастрита.. тоже возникали вопросы у коллег и большинство пришло к выводу, что допустимо написать, к примеру так - "Эритематозная гастропатия с очагами атрофии в антральном отделе" Т.е. если глазом видим очаги именно в антральном отделе, так и дописываем, возможны варианты. А дальше уже дело морфолога уточнить степень. Кстати, очень сходная ситуация и с кишечной метаплазией, очень она уж хорошо видна.. и в протоколе самом описываем, а вот в заключении отображать или нет? Видимо нет - а вдруг дисплазия..
2. С расстоянием до Z-линии тоже ясно, будем стараться писать..
3. Хорошо, тощаковое содержимое убираем (хотел намекнуть, что содержимое не связано с застоем - пилороспазм, стеннозы, вялая перистальтика и т.д.) и заменяем на, например, - небольшое кол-во прозрачной пенистой жидкости.
Что еще в протокол необходимо, по Вашему мнению, обязательно добавить, что бы не производил впечатление краткого и скупого?)) при таком вот заключении.
Алекс, ну вот подчеркивать было бы актуально, если бы не было компьютера.

[D-r Endo]

У Вас протокол "чёркательный", его в компе не сохранишь, статистику не подсчитаешь.... Для дополнений мало места, мало места, чтобы подробно описать, можно сказать придется на горло песне наступать))))

[alexkislach]

Поэтому и нужна программа для выбора что вставлять и ничего лишнего.протокол Минска примерно 2002 года

[alexkislach]

Помоему речь шла о протоколе а вы медленно переходите на Автоматизированное рабочее место врача эндоскописта -это раз А два не у всех есть компьютер
Поэтому я не знаю про что мы говорим

[Григорий]

alexkislach, а мне вот как раз и не нравится, когда нужно термины выбирать из списка. Много раз тут писал, что удобнее готовые шаблоны и их редактирование одним блоком.
По поводу протокола на Эритематозную гастропатию.. убирать или нет фразу - "заброса дуоденального содержимого не прослеживается"? Потому тут и спрашиваю ваше мнение. А 40см - это же пример, можно и 38, какое расстояние будет, такое и написал.
А то, что нет компьютера и приходится писать с помощью бумажных готовых протоколов, так это же не говорит о том, что это удобнее.. А я про то, что удобнее и где легче составить "правильный" протокол. А подчеркивания всегда компромисы - вечно что-нить не влезает, вечно начеркаю, между строчек понадписываю и т.д.

[alexkislach]

[alexkislach]

[Григорий]

Давайте лучше пообсуждаем конкретно сами протоколы, а не способы их написания.. и да! - это сильно перекликается с АРМ. Вот пример протокола (можно его воспринять как схематичный набросок).

Пищевод свободно проходим, слизистая в верхней и средней трети умеренно гиперемироована, дистальнее, в н/трети - яркогиперемирована. В области Z-линии, 2 продольные эрозии до 0.5х0.2см, дно которых покрыто фибрином - БИОПСИЯ. Z-линия на расстоянии 38см от резцов. Кардия смыкается не полностью, находится на расстоянии 40см от резцов. Часть слизистой желудка пролабирует в пищевод. В желудке умеренное количество прозрачной пенистой жидкости с примесью желчи. При нагнетании воздуха складки расправляются. Перистальтика через все отделы. При инверсии, часть слизистой желудка пролабирует в пищевод. Слизистая дна, тела, антрального отдела желудка с диффузной умеренной гиперемией. Привратник смыкается, проходим свободно. Луковица 12пк умеренно деформирована. Слизистая луковицы 12пк и верхней горизонтальной ветви 12пк отечная, яркогиперемирована. Складчатость равномерная.
Заключение: Рефлюкс-эзофагит IIст (Савари Миллер). Скользящая хиатальная грыжа. Эритематозная гастропатия. Застойная дуоденопатия. Деформация луковицы 12пк. ДГР.

Исправте его под себя, т.е. я бы с удовольствием посмотрел ваши варианты. Насколько глубже надо описывать, какие термины опять же заменить и что добавить и т.д... ну и заключение тоже обсудить.
Я понимаю, что мы не добьемся, что все эндоскописты, вдруг станут описывать одинаково с одними и теми же терминами, но будем стремиться.. Хочется увидеть конкретные протоколы под конкретные заключения.

alexkislach, да, почти каждый шаблон-протокол надо редактировать, но все равно это удобно и быстро. По времени у меня это займет не больше времени, чем каждый описательный термин выбрать из выпадающего списка.

[Ушанев]

ПРОТОКОЛ N_________
Эзофаго-гастро-дуаденоскопии /Эзофаго-гастро-ейюноскопии/
Наименование исследования определяет целостность органов, либо предшествующие резекции верхних отделов ЖКТ.
ПИЩЕВОД /далее в вносится один из признаков путем выбора из выпадающего меню/ зияет, сужен, обычного диаметра. СКЛАДЧАТОСТЬ /отчетливая, стертая, отсутствует/ СЛИЗИСТАЯ_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________-/вписываем характерные или нехарактерные признаки. Z ЛИНИЯ /расположена выше, на уровне кардии, имеет границу /четкую, нечеткую/, кардия /смыкается полностью, неполностью., зияет/. РЕФЛЮКС /отсутствует, умеренный, выраженный. Желудок /имеет привычную форму, деформирован., иной признак выпадающего меню./ СКЛАДКИ________________________________________________________________________________________________________________________________Слизистая /варианты признаков диффузных изменений, варианты очаговых изменений/ либо место для описания состояния слизистой в разных отделах, в том числе и для всех видов опухолевого поражения и язвенных дефектов/ Привратник /смыкается, зияет/ Луковица ДПК _______________________________________________________________________________ можно с выпадающего меню выбрать несколько описательных признаков/ Постбульбарные отделы в том числе БДС._________________________________________________________
МАНИПУЛЯЦИИ -из выпадающего меню все виды манипуляций вплоть до полипэктомии.
БТОПСИЯ- 1й фрагмент _____________________ /локализация. Далее по мере взятия номеруются и локализуются другие фрагменты.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ /возможно внесение многих вариантов из выпадающего меню, либо забивая диагнозы в том числе и под вопросом.в пустую заготовленную строку _____________________________________________________________________________


ВРАЧ / ФИО берется из выпадающего меню выбором конкретного исполнителя.
ДАТА устанавливается автоматически

Подобные протоколы сделаны мне в программе ВИДАР из АРМ врача-УЗИ, Адаптированы для Бронхо и колоноскопии, эпифаринго-ларинго-трахеоскопии. Сама программа ведет учет по 8-10 заданным признакам, считает возраст с подачи года рождения. Распределяет и считает по принадлежности пациентов, по выявленной патологии и т.д. Я установил для поиска и отчетности признаки, предусмотренные Ф-30 годового отчета ЛПУ. И отчета для главного эноскописта региона. Использую с 1996 года. На любую дату отчет на столе и в печати.
Знаю, будут у коллег претензии, но мне с такими ПРОТОКОЛАМИ удобно. И главное времени тратится меньше.

[D-r Endo]

Демонстрация знаний не является пороком. А вот обратное - как бы уже наоборот))) Этап внедрения гастропатий в нашей клинике прошел достаточно трудно, пришлось несколько раз выступать на общебольничных конференциях с разъяснениями. Сейчас никаких проблем с гастроэнтерологами не испытываем. Наши протоколы и заключения уходят во все клиники города и края, нареканий и негативизма обратно не получаем - врачи принимают и понимают нововведения, поэтому давайте свою косность не будем выдавать за косность других. Изменяя себя - меняем окружающих)))
У нас полночь, потому свое описание эритематозной гастропатии я предложу завтра. Также могу предложить следующий формат - я пишу заключение под конкретный диагноз, а вы конструктивно меня критикуете.... Хотя я хотел все же всеобщее участие в написании программы...

[D-r Endo]