Язвенные кровотечения

[Карлов Денис]

[Felix Augustus]

любопытно было бы узнать, зачем нужно промывать или каким-либо другим образом "готовить" желудок к ФГДС?
По поводу же эритромицина хотелосъ бы сказать, что парентеральное применение его показано при парезе желудка

[Алекс]

[Алекс]

[doc75]

Я недолго полноценно работаю эндоскопистом.
Но есть впечатление - что вообще никто. ничего не читал не из самого гайда, ни из первоисточников раньше.
И это печально, вы же элита, врачи еди его налево.

По пунктам.
Привозят больного с кровотечением в приемный покой, ночью.
К нему стопудово будут вызывать васю.
И когда вас в 101 раз вызвут на черти-знает-что, вы сядете и почитаете, как в таких ситуациях поступают умные люди, которые при этом считают каждую копейку.

Короткая компиляция из многих гайдов и собственного опыта, к тому же сам я - бывший хирург.
Вызов по телефону ночью.
1)Уточняем - почему.
- кровотечение - явное, в анамнезе, просто низкий гемоглобин, упало давление - больной без сознания.
явное - едем сразу
в анамнезе, со слов - просим хирурга собрать анамнез, померять давление. засунуть палец в жопу больному, сделать красную кровь.
если подтверждается, состояние нестабильно - едем, но не так быстро.
состояние норм - вот тут можно было бы и бросить назогастральный зонд в желудок и бухнуть туда литр холодной водички, без обратной аспирации, чтоб выходила самотеком.По этому поводу, к сожалению - больше негатива и у нас и у них.
- без сознания и есть подозрение на кровотечение - пусть херачат в ВАИТ -ИПП, плазма и поднимают давление - едем, но тоже не спеша.
- отдельная группа, не столько больных, сколько тупых хирургов - "у больного - что-то болит в животе, приедь глянь.Может язва, может гастрит, может желчекаменная, мож панкреатит, мож непроход.
ИДИТЕ НА Х*Й неуважаемые хирурги.
ночь - для того чтоб доктор эндоскопист спал, а ДЕЖУРНЫЙ хирург - ДЕЖУРИЛ, а не футболил больных, то ли от нежелания возиться, то ли от тупости своей.
на перфорацию я езжу - ибо это интересно мне, по-спортивному - в начале карьеры - часто не видел свежих острых перфоязв и пару раз была прикрытая перфорация - дунул - нашел.
а по-хорошему - все, и наши, и ихние рекомендуют не ФЕГДC - Боже упаси, могут засудить, да и дорого -а простой назогастральный зонд, шприц жане и 200-400 мл воздуха в желудок - потом - ОРОБП.- это золотой стандарт.

2) уточняем - когда и ЧТО больной ел пил в последний раз.
3) согласен ли он на ФЕГДС вообще - именно на этом этапе 10-15% вызовов отпадают. :)

Приехали мы в приемное.
1) Еще раз уточняем - когда ел, пил, и согласен ли на процедуру.
2) Смотрим на адекватность пациента и на тяжесть его состояния.
Пьяный, нарик, псих - только под седацией.
Тяжелый - ну, очень + сопутствующая патология и возраст - только через консилиум или отдельную запись врача о необходимости ФГДС, но лучше консилиум.
3)Залазим смотрим - варианты:
- все херня, чисто, но бледно, иногда пару сопель старой или свежей крови - смотрим еще тщательнее, иногда просто тупо стоим в желудке 2-3 минуты - Делафуа :)
- есть кровь, еда, згустки - но дефект нашли, посмотрели - кровит, не кровит, неустойчивый.
промывать не промывать
в зависимости от количества гамна в желудке - можно и помыть холодной водичкой, в операционную - эндогемостаз - повторный осмотр - и флаг хирургам в руки.
если гамна полно, источника не видно и есть свежая кровь - метоклопрамид+эритромицин 250мг - и спросить хирурга - будем ждать 2-4 часа и повторный осмотр
ИЛИ - моем, повторный осмотр - эндогемостаз.

если гамна в желудке много, но все старое - ИПП, плазма, метоклпрамид+эритромицин - и через 4-6 часов повторный осмотр.
но тут уже, если не дай Бог чего спросят уже с вас - как вы могли дать рекомендации хирургу о консервативном лечении, не видя источника кровотечения и его состояния на момент осмотра.

Сделали мы гемостаз - повторно осмотрели через 40 минут:
эффективен - всем спасибо, мне похвалюшки - дальше работа хирургов ибо даже закрытая дырка - это еще не гарантия что через 4 дня не пустит.
эффективен, но есть сомнения или немножечко соплит - при повторном осмотре 40 мин немножечко соплит - капайте и на стол - если ОЧЕНЬ попросят - можно еще раз заморочиться эндогемостазом - но это малоэффективно.
то есть ты даешь хирургам от 2 до 4 часов чтоб относительно спокойно накапать пациента и стабилизировать - за что тебе должны руки целовать.
если просят на операции подсветить язву - соглашаюсь, не быкую. хоть и мог бы :)
эндогемостаз неэффекитвен, источника не видно - на стол, в процессе капая и всем молиться.


по поводу - когда смотреть больного с кровотечением - сразу, когда привезли или потом?
умные и не бедные люди советуют так:
в Англии - в течении 24 часов от поступления, но лучше до 12 часов.
в остальном мире Омерига и Азия - до 12 часов.
Конечно, если больной рвет свежей кровью в приемном - то как можно быстрее, НО
очень понравилась фраза из книги:
"Так как мы не настолько богаты, чтоб везде иметь эндоскопическую службу 24/7..." и дальше, то что я описал выше :)
они не настолько БОГАТЫ, Карл, да?
а почему - да потому, что стоимость диагностической гастродуоденоскопии в рабочее время - от 300 до 1500 долларов США.
если это нерабочее - умножь, как минимум на 2, как минимум!
а если ты не обязан приходить ибо это тебе не оплачивают - то все, туши свет или плати еще больше.

справедливости ради отмечу - гастроскопией у них занимаются - хирурги, гастроэнтерологи, онкологи и семейные врачи.
но - ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ - кроме хирургов и некоторых онкологов.

спасибо за внимание, если что - поправляйте - корона не спадет :)

[Александр Петрушин]

Уважаемый doc75! Вы описали ситуацию, когда в наличии дежурный эндоскопист. В большинстве сельских лечебных учреждений эндоскопист не дежурит, что вносит свои ньюансы в программу обследования больных с ЖКК.

[doc75]

[Александр Петрушин]

А дежурства на дому?

[doc75]

[Aborigine]

[doc75]

[Анна Шабалина]

[Александр Петрушин]

[Aborigine]

[guran]

Aborigine
Это только моральная ответственность перед коллегами. Юридически,я думаю, к Вам вопросов быть не должно было, если в каком нибудь внутреннем документе вы не фигурируете организатором экстренной эндоскопической помощи в ЛПУ. ИМХО