Анестезиологическое пособие при РИГИДНОЙ И ФИБРОБРОНХОСКОПИИ

[dayanov_farid@mail.ru]

Коллеги, друзья, прошу Вас поделиться опытом проведения фибро и ригидных бронхоскопий, в частности анестезиологическим сопровождением. Вопрос возник в связи с тем, что хотим по максимуму уйти от ригидных бронхоскопий к фибро в связи с большим количеством диагностических и санационных бронхоскопий. В отделении имеются фибробронхоскоп олимпас, пентакс и фиброскоп шторц 3,0 мм. Трудности возникли с выбором методов седации и ИВЛ.
Есть опыт проведения фибробронхоскопии ребену 6 лет, через интубационную трубку с использованием сделанного мною тройника для герметизации дыхательного контура (но такие и заводские оказывается есть). Для ригидной бронхоскопии используем бронхоскоп Шторц, используем фторотан или сиваран, премедикация реланиум и атропин. При ригидной бронхоскопии вопрос в том, что у нас (еще до меня) дыхательный контур подключают к коннектеру для выдоха (на верхней части тубуса который). Кислородно-фторотановую смесь подают мешком. Проблема в том что при санации или работе с инструментами окошко приходится преоткрывать и работать на апноэ, либо дышать наркозной смесью так как все дует прямо в лицо. Недавно прочитал про инжекционную ИВЛ и высокочастотку. Аппарат для (высокочастотки есть), для инжекционной ивл как я понял стандартный наркозный аппарат вполне подходит. Теперь осталось понять о методе подбора параметров ИВЛ и тд.
Вопрос: !) кто какие методы ИВЛ и седации применяет?
2) Необходимое оборудование?
3) параметры ИВЛ для детей
4) как Вы делаете фибробронхоскопию детям младшего возраста, т.е. тем кто не перенесет процедуру просто под м/а?

[D-r Endo]

Автор пропал, книгу не высылает

[andrey]

[dayanov_farid@mail.ru]

[andrey]

Как детский анестезиолог, проводящий бронхоскопии, попробую изложить свой опыт.
В наличии – ригидный Storz с оптикой Hopkins, фибро Olympus (дистальный диаметр 3,5мм). Никаких наркозных аппаратов, севорана, и ВЧ ИВЛ не имел, тем не менее вполне успешно проводил бронхоскопии детям от 1мес до 18лет.
На ребенка в 1-ю очередь смотрю, как анест. Поэтому главное – адекватная вентиляция. Любым способом, которым в совершенстве владеет анестезиолог. У меня – мешок Амбу, иногда аппарат ИВЛ.
Особенности маленьких детей (особенно первых месяцев жизни) – очень узкая голосовая щель, рыхлое и ранимое подсвязочное пространство, при травматизации - отек подсвязочный, при введении фиброэндоскопа диаметром 3,5мм в щель диаметром 4-5 мм – обструкция ВДП со стремительно нарастающим цианозом.
Поэтому поступал так: премедикация атропином, сибазоном 0,5-0,7мг/кг, можно сразу на столе. Полная готовность к интубации и ИВЛ (заранее приготовлены трубки, ларингоскоп, проводники и т.д.
Анестезия –кетамин 1мг/кг в/в, можно пропофол, газов у меня не было.
Осмотр голосовой щели, подсвязочного пространства и верхних отделов трахеи при спонтанном дыхании (оксигенотерапия через носовые канюли). Осмотр проводил оптикой Hopkins, она тонкая (2мм), быстро (при этом использовал видеозапись ).
Далее- релаксанты (только короткие, дитилин 2мг/кг), интубация ригидным бронхоскопом. Вентиляция – Амбу в руках ассистента, контроль по экскурсиям гр.клетки и мониторингу, либо ИВЛ через тубус ( режим СМV-полностью контролируемая механическая вентиляция, пиковое давление 15-20см вод ст.(иногда больше, контроль по экскурсиям)., дыхательный обьем 8-10 мл/кг, частота- возрастная, FiO2 (кислород)-80-100%). Фактически используется режим ИВЛ тот же, что и при любой полостной операции, с поправкой на периодические эпизоды апное, и больший % FiO2.
Через ригидный бронхоскоп провожу фибробронхоскоп , при этом сохраняется адекватная вентиляция.
Извлечение тубуса до окончания действия релаксантов (до появления кашля, самостоятельных экскурсий), ИВЛ маской +кислород. Это помогает предотвратить ларингоспазм.
Проблема с окошком, да, есть, лицо обдувает. Но у меня без газов, ассистента с Амбушкой можно попросить делать паузы в период «открытого окошка». При адекватной вентиляции периоды кратко временного апное не страшны.
Такую тактику использую практически у всех детей до 5-6 лет, осложнений не было, тьфу-тьфу.
Буду рад выслушать любую критику, и любые другие проверенные методы.

[andrey]

http://www.medpostavka-1.ru/konturi.files/image056.jpg
Использую такой переходник при проведении фиброэндоскопа через эндотрахеальную трубку, сохраняется герметизм контура и непрерывность вентиляции.

[andrey]

У более старших детей - седация пропофолом, или кетамином (хуже), сохранение спонтанного дыхания+ оксигенация через носовые катетеры. Лидокаин на связки - фибробронхоскопия. Обязательно - наличие рядом опытного анеста и готовность к интубации-вентиляции (ситуации бывают разные).

[dayanov_farid@mail.ru]

Андрей, спасибо большое за подробное описание Ваших методик. Но как максимально уйти от ригидок к фибробронхоскопиям?
Недавно прочитал следующее
С целью премедикации за 30 мин до исследования под кожу вводят 0,1 % раствор атропина в возрастной дозировке. Наркоз начинают в положении ребенка лежа на спине ингаляцией через маску газонаркотической смеси закиси азота с фторотаном и кислородом. По достижении III стадии наркоза через нижний носовой ход вводят носоглоточный катетер, дистальный конец которого устанавливают у основания надгортанника на задней стенке глотки. Во избежание смещения катетер необходимо хорошо фиксировать на лице лейкопластырем. В дальнейшем подачу газонаркотической смеси осуществляют через носоглоточный катетер. Исследование проходит при спонтанном или вспомогательном дыхании. Важнейшей задачей анестезиолога является постоянное наблюдение за свободной проходимостью дыхательных путей. Скапливающиеся во рту слизь и слюна могут ухудшать условия газообмена, поэтому желательно постоянное отсасывание содержимого ротовой полости. Главным недостатком такого обезболивания является то, что подавление глоточных рефлексов и расслабление мускулатуры достигается углублением наркоза, что представляет определенную опасность для больного. Это обязывает врачей тщательно взвешивать показания и противопоказания к применению наркоза во время эндоскопических исследований. Сложность анестезиологического обеспечения эндоскопических исследований и вмешательств требует, чтобы наркоз проводил квалифицированный детский анестезиолог.
Источник: http://meduniver.com/Medical/Xirurgia/2657.html MedUniver

[DocEndo]

Не пойму, а зачем необходимо отходить от ригидных бронхоскопий? Какие то сложности?

[doc75]

например - нет ригидного бронхоскопа, а гибкий есть.
и залезть куда-то еще кроме нижнего/среднего долевого бронхов.
при наличии соотв.инструментария - гибкий бронхоскоп - сила.

[andrey]

...Важнейшей задачей анестезиолога является постоянное наблюдение за свободной проходимостью дыхательных путей..
... Сложность анестезиологического обеспечения эндоскопических исследований и вмешательств требует, чтобы наркоз проводил квалифицированный детский анестезиолог.


Попробуйте убедить в этом своего анестезиолога. Особенно, когда в дыхательных путях эндоскоп.
Лично я пробовал в свое время максимально перейти на исключительно фибробронхоскопии, и пришел к выводу, что у младенцев наличие ригидного бронхоскопа в трахее+адекватная вентиляция обеспечивают мне больший комфорт работы и безопасность даже в ургентных случаях, когда из ассистентов 1 медсестра и 1 санитарка. При необходимости лечебных действий в верхнедолевых бронхах - фибро через ригидный.
Но это сугубо мой личный опыт. Так что пробуйте, предварительно сговорившись с опытным анестезиологом.
Очень интересно было бы узнать мнение уважаемого доктора Эндо.

[D-r Endo]

Согласен. Если планируется исследование у детей, то пляски с гибким бронхоскопом напоминают отчасти пляску с бубном. Анестезиолог раздыхивает пациента маской, я ныряю через голосовые связки и смотрю спиной чувствуя нервозность анестезиолога и вежливый окрик: Доктор, нам подышать надо! Раздыхиваемся, потом опять в омут с головой.... Как вариант интубация и осмотр через интубационную трубку, что у новорожденных неприемлемо, так как даже тонкий бронхоскоп через детскую трубу не полезет. Осмотр жестким бронхоскопом детей более безопасен и предсказуем, комфортен для анестезиолога и эндоскописта. Когда же речь идет о лечебной бронхоскопии, то в детском возрасте обязателен жесткий бронхоскоп - контролируемая вентиляция, хороший осмотр, возможность применения широкого спектра инструментария..... Надеюсь все понимают.
Кстати, хотел бы спросить коллег о значимости и оправданности диагностической бронхоскопии у новорожденных и детей раннего возрастного периода. При наличии в клинике КТ, МРТ зачем рисковать назначая столь травматичный и рискованный метод обследования?

[andrey]

Сложный вопрос. При определении показаний всегда спрашивал лечащего врача - какую патологию они хотят найти или исключить, и главное, как данные бронхоскопии повлияют на тактику лечения. В общем, показания к диагностической бс решаются индивидуально. Детские пульмонологи, например, очень любят как диагностические бс, так и КТ-ЯМР. Найдешь им, бывает, врожденную аномалию ТБД (трахеобронхомаляцию какую нибудь), и готов диагноз на многие годы, на который можно списать бесконечные обструктивные бронхиты, затяжные частые пневмонии и т.д. Также в связи с развитием неонатальной реанимации появилось много недоношенных новорожденных с массой тела от 500г, которые после длительной интубации и вентиляции имеют ларинготрахеомаляцию (а может изначально не сформированный, не созревший хрящевой каркас, подраздавленный впоследствии трубкой). В этом случае Лоры просят эндоскопические доказательства проблемы с гортанью и трахеей, поскольку трахеостомирование такого ребенка часто влечет как проблемы с уходом, так и последующие претензии родителей и должно быть серьезно обосновано.

[dayanov_farid@mail.ru]

[dayanov_farid@mail.ru]