Наталья Сергеевна доброго времени суток, итак. присутствует. итак, что касается ларингэктомии, вернемся к ходу операции: мы мобилизуем гортань приподнимаем её, накладываем ставшим уже доисторическим аппарат УГ-70, прошиваем, отсекаем скальпелем, быстренько снимаем аппарат – ишемия как никак, да еще можно йодом помазать, в ране шов – скобочный . . . Здесь у меня вопрос №1: как Вы знаете есть так называемый клей латексный тканевый из обл. технологии мед. полимеров вы когда-нибудь его использовали? Если да, то меня, конечно, интересует все что с этим связано.
Дело вот еще в чем: рана после удаления гортани не может зажить первичным натяжением в так называемом классическом понимании этого термина «первичное натяжение», то есть другими словами вся проблема в том, что сквозь скобки из просвета пищевода все равно в рану поникает некоторое количество, например слюны, рана инфицируется и, на мой взгляд, отсюда все проблемы – об этом несколько позже. При этом как бы мы не ушивали рану, то есть не формировали мышечный слой из оставшихся мышц глотки, который укрывает глоточный шов, как бы скрупулезно мы бы не шили, кокой бы шовный материал мы не использовали: «фторест» «хромированный кетгут» и т.д. какой бы вариант шва не использовали к слову я пробовал не так уж и много примерно три варианта, то есть, как бы ни старались все равно есть вероятность того, что содержимое пищевода просачивается сквозь швы и попадает в рану. И вот есть такой клей, который я применяю уже больше года см
www.mediglue.ruВопрос № 2. Итак, поговорим немного об осложнениях. У нас в отд. например «активный» дренаж, то есть трубку к слову в обязательном порядке удаляют на первые п/сут в первую перевязку, при этом необходимо отметить, что в большинстве случаев он забивается сгустком крови, и, как правило, не работает, так что возможно нет, смыла держать его несколько дней, как это делают другие хирурги. И здесь поскольку мы убираем дренаж на первые сутки возникает необходимость ежедневно проходить по линии швов инструментом напр. «кривым бильротом» как следует поддавить края раны – выпуская содержимое раневой полости пристально следить за ним. Иногда, как правило, на 3 – 5 п/о сут с учетом того, что характер отделяемого неоднородный присутствуют какие-то хлопья, отделяемое окрашено кровью, то следует промыть рану метрогилом и «магическим» хлоргексидином, наложить повязку в случае наличия инфильтрации с вездесущей мазью Вишневского - кстати, хорошо снимает пастозность, отёчность тканей. Рассмотрим вариант, когда у больного по поводу осн. Заб. 1 год назад проведена ЛТ в полной дозе примерно 70 Гр, рецидив, ларингэктомия спустя год, и вот у нашего пациента лоскуты полностью прилежат, доснимаем швы, на 14 п/о сут удаляем зонд, восстанавливанием в полном объеме прием пищи через рот – ест кашу, картошку, котлеты, и нет проблем с глотанием – то есть нет классического линейного стеноза пищевода. Выписываем пациента на след день, а через нед он к нам приходит с гнойником на передней поверхности шеи и со свищем. О как. Конечно, можно все списать на ЛТ, однако, мне кажется не все так просто.
И вот началось: мы снова кладем больного в стационар «моем» рану иногда по 2 раза в день, конечно, тот час вставляем носопищеводный зонд, при этом на перевязке приходиться раскрыть рану, в которой достаточно глубокий некротический налет, покрывает все стенки раны, прилежащие доли щитовидной железы, при этом всегда сохраняется опасность кровотечения, как из мелких сосудов, так и из артерий бассейна верхней щитовидной, язычной артерий, а это может быть фатальным; видна «дырка» - формирующаяся фарингостома – её размер и место по линии пищевода может быть различным, об этом мы сейчас говорить не будем. И вот мы ведем больного консервативно. Я например, в таких случаях укладываю больного на спину на каталку после предварительной анестезии трахеи спреем лидокаина вставляю трубку с манжетой либо (интубационную либо трахеостимическую и) манжету раздуваем и, держа в одной руке отсос тщательно промываю рану, р-рами ферментов, антисептиков, по завершении этой манипуляции в связи с тем с что чувствительность в ране практически отсутвует можно произвести хир обработку аккуратно подстричь некротический налет, даже если немного маханул лишнего гемостаз прошиванием «ад массум» и т.д. и вот наконец-то вопрос: мы привыкли вести таких больных консервативно: промывание обработка раны, тампонирование, кстати, от франц. Тампон – затычка, конечно можно подключить антибиотики, стимулировать иммунитет, например, назначить роферон, и т.д. однако вопрос, а что если использовать активную хирургическую тактику. То есть, как мы знаем если, например если у нас полетел перемещенный кожно-мышечный лоскут, например с использованием большой грудной мышцы, то мы в экстренном порядке берем больного на операционный стол, выполняем, по сути, санирующий этап операции, и на этом можно и остановиться, или как Вы знаеете, хирурги тот час же используют для закрытия дефекта др лоскут и это все в условиях воспаления, подчас нагноения раны. К слову, а можно ли использовать такую же тактику и при осложнениях после ларингэктомии. Ведь мы знаем, что консервативное лечение по сути гнойной раны с формирующейся фарингостомой может длиться и две нед, и больше, и нам приходиться ждать несколько месс для того чтобы потом решится на пластику фарингостомы. А здесь возникает вопрос, что если взять больного в плановом порядке в операционную я подчеркиваю на высоте воспаления, то есть наличия подчас глубокого некроза, выполнить все этапы хирургического вмешательства и одномоментно ушить фарингостому. Понимаю, звучит дерзко. Жду Вашего ответа
С уважением Дмитрий Святославов.
