Забрюшинный десмоид

[Артем]

Вашему вниманию - клинический случай.

Больной М. 1985 года рождения поступил 05.02.2014.

В анамнезе - за 6 месяцев до операции был диагностирован (КТ+биопсия) забрюшинный десмоид, опухоль была признана нерезектабельной (в трех центрах) больному было рекомендовано симптоматическое лечение.

Обратился к нам с декомпенсированной дуоденальной непроходимостью и терминальным уретерогидронефрозом справа (подверждено ДРСГ)перед самым Новым 2014 Годом, опухоль была признана резектабельной, установлен назоеюнальный зонд, начата нутритивная поддержка.

К операции больной был готов спустя 2 месяца (+14 кг веса и решил свои семейные вопросы).

При дооперационной радиологии:

Инвазия в правый мочеточник с терминальным уретерогидронефрозом.



Инвазия в нижнегоризонтальную ветвь ДПК.



Инвазия в артериальный и венозный (с подрастанием к конфлюэнсу НПВ) подвздошнобедренные сегменты справа.




Инвазия в правый семенной канатик и переднюю брюшную стенку.




С больным был обсужден объем и возможные последствия, включая плегию правой ноги.

12.02.2014 макроскопически радикальная операция - комбинированное удаление забрюшинной опухоли с правосторонней нефрэктомией, правосторонней гемиколэктомией (илеотрансверзоанастомоз), резекцией нижнегоризонтальной ветви ДПК и первой петли за Трейцем (дуоденоеюноанастомоз), правосторонней орхофуникулэктомией, резекцией правого артериального подвздошнобедренного сегмента (линейное подвздошно-бедренное протезирование), резекцией правого венозного подвздошнобедренного сегмента с конфлюэнсом НПВ (линейное подвздошно-бедренное протезирование справа с наложением верхнего анастомоза конец-в-бок супраренального сегмента НПВ + линейное подвздошнокавальное протезирование слева с наложением верхнего анастомоза конец-в-конец инфраренального сегмета НПВ), резекцией и протезированием ПТФЕ протезом передней брюшной стенки.

ПРОТЕЗИРОВАНИЕ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ БЫЛО МОЕЙ ЛИЧНОЙ ОЧЕНЬ БОЛЬШОЙ ОШИБКОЙ (ШЕФ НАСТАИВАЛ НА ЗАШИВАНИИ ТОЛЬКО КОЖИ И ПОСЛЕДУЮЩЕЙ ОПЕРАЦИИ ПО ПОВОДУ ГРЫЖИ ЧЕРЕЗ ПАРУ МЕСЯЦЕВ - Я НЕ ПОСЛУШАЛ И ПОЛУЧИЛ КАСКАД ОГРОМНЫХ ПРОБЛЕМ - СПАСИБО ШЕФУ, ЧТО НЕ УВОЛИЛ), НО ОБ ЭТОМ ПОЗЖЕ…

Продолжительность операции составила 19 часов 40 минут, кровопотеря около 3000 мл.



В послеоперационном периоде - сначала псевдомембранозный колит (Ванкомицин).

Далее катетр сепсис (Тайгециклин+Коломицин).

Далее больной начал выгребать проблемы от моего протеза передней брюшной стенки - парапротезная инфекция. Больной был ну очень слабеньким - эксплантировать протез мы не решились (на тот момент правые сосудистые протезы были отграничены от инфицированного протеза передней брюшной стенки только лоскутом сальника и петлями тонькой кишки, боялись инфицировать его при эксплантации).

Решили повести (временно - пока не запаяется живот) на ВАКе.




Через два месяца больной был госпитализирован повторно, я эксплантировал протез передней брюшной стенки и… понеслось…



На третьи сутки открылся кишечный свищ, лечил сначала самопальным обтуратором из маленького Фолея.





Рана потихоньку заживала.



Потом Фолей пролежал дыру в кишке и я перешел на обтуратор Колченогова (спасибо господам Мирошниченко и Левчику из RS).




Рана почти полностью эпителизировалась, больной закончил ВУЗ, устроился на работу по специальности, водит автомобиль, передвигается на коляске, проблем на личном фронте не имеет.
Рецидива нет, протезы проходимы.






Что делать с обтуратором - пока думаем, на следующей недели скину фотку и энтерографию через него.

Спасибо, всем кто дотерпел до конца истории, критикуйте, советуйте!

[Доктор-Максимов]

Три вопроса:
1. Что на гистологии и если можно - протокол гистологии с описанием макро и микро.
2. Какой илео-трансверзоанастомоз.
3. Было или нет зондовое питание.
И ещё, уточняющий. Вы писали, ПРОТЕЗИРОВАНИЕ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ БЫЛО МОЕЙ ЛИЧНОЙ ОЧЕНЬ БОЛЬШОЙ ОШИБКОЙ (ШЕФ НАСТАИВАЛ НА ЗАШИВАНИИ ТОЛЬКО КОЖИ И ПОСЛЕДУЮЩЕЙ ОПЕРАЦИИ ПО ПОВОДУ ГРЫЖИ ЧЕРЕЗ ПАРУ МЕСЯЦЕВ - Я НЕ ПОСЛУШАЛ. А что так? Ну просто интересно.

[Карлов Денис]

Спасибо, а как выглядит обтуратор Колчеганова?

[Доктор-Максимов]

[Артем]

[Артем]

[Карлов Денис]

[Александр Петрушин]

Обтуратор Колченогова похож на обрезанную клизму (резиновую грушу). Не из нее ли изготавливается?

[Артем]

[mansur_jagudin]

[Доктор-Максимов]

Все проходим через это.Я так и предполагал, что мотивация будет именно такая. А по большому счёту всё замечательно. Главное - жизнь спасена. Потери минимальные.
Ещё вопрос: анастомоз "бок-в-бок" или "конец-в-бок" не рассматривался?

[Доктор-Максимов]

[Артем]

[Артем]

[Доктор-Максимов]

А минимизировать рефлюкс?