Выписка из истории болезни .....
Пациент С. 21.03.1975г\р.(38 лет)
Находится на лечении в хирургическом отделении с 02.01.2014г. по настоящее время
Диагноз: Cr. capit panreas. Компенсированный стеноз луковицы ДПК. Mts in hepar( по КТ). (T4 N1 M1) St 4. Кл.гр. II. Механическая желтуха.
Операция 21.12.13г. Лапаротомия. Ревизия брюшной полости, биопсия лимфоузла большого сальника. Интраоперационная холецистохолангиография. Гастроэнтеро-, холецистоэнтеро- и энтероэнтероанастомоз. Дренирование брюшной полости. Холангит. ССВР.
Госпитализирован в экстренном порядке с клиникой холангита
Anamnesis morbi: Отмечает пожелтение кожи и глаз с 04 декабря 2013г. на работе, вахте. Обследован в больнице г. Н, выписан на лечение по м/ж.
Поступил в хирургическом отделении ГБ 12.12.13 по экстренным показания с клиникой механической желтухи. Проходил обследование в отделении хирургии ФГДС- от 11.12.13;УЗИ- от 12.12.13;
- УЗИ (12.12.13): Закл-е: У/з признаки Bl. Caput pancreas? Mts in hepar(левую долю). Деформация желчного пузыря.
- ФГДС(11.12.13г.) заключение: катаральный гастрит. Выраженный бульбит. Заболевание головки pancreas? С прорастанием в duodenum. Взят анализ на цитологию, биопсию(в гистологии б/о)
СКТ- от 16.12.13 №1417/678: признаки объемного образования панкреодуоденальной зоны(Caput pancreas?) c инфильтрацией в duodenum) Mts in hepar(левую долю), гепатомегалия, застойного желчного пузыря.
Описание: печень – в размерах увеличена 150х176х185мм. Плотность паренхимы 58-63ед Н. В структуре левой доли очаговое образование 9х12мм плотностью 42ед.Н Внутрипеченочные желчные протоки расширены, холедох не визуализируется, общий печеночный проток 7,7мм. Желчный пузырь размером 40х90 мм. Стенки желчного пузыря не изменены. Теней высокоатомных конкрементов не выявлено. Воротная вена 14 мм в диаметре. Поджелудочная железа – головка 33х39х40 мм, неоднородной структуры, плотность 21-46 ед Н, тесно спаяна с двенадцатиперстной кишкой, законтрастировать последнюю не удалось. Вирсунгов проток не расширен. Селезенка в размерах не увеличена, нормальной плотности. Надпочечники не изменены. Почки обычной величины, нормальной плотности. Полостная система почек не расширена. Теней конкрементов не выявлено. Верхние мочевые пути не изменены. Лимфотические узлы брюшной полости и забрюшинного пространства не увеличены. Выпота в брюшной полости нет.
18.12.13 пациент по согласованию переведен в ЦГБ сопредельного города.
19.12.13г. ретроградная холангиопанкретография эндоскопом - “Pentax ”FCY15H: анестезия общая.
В просвете желудка большое кол-во полупереваренных пищевых масс, мешающих осмотру, привратник деформирован, луковица ДПК сужена за счет сдавления медиальной и задней стенок, слизистая оболочка в этом месте бугристая, легкоранимая, с наложением фибрина, провести дуоденоскоп за суженный отдел не удается, выполнена гастроскопия аппаратом с торцевой оптикой – суженный отдел на уровне луковицы ДПК. В верхней горизонтальной ветви определяется БДС- плоский, устье точечное, желчи нет.
Заключение: Заболевание головки ПЖЖ? С прорастанием в ДПК. С/Компенсированный стеноз луковицы за счет сдавления.
20.12.13 выписан на долечивание по месту жительства.
20.12.13 повторно госпитализирован в х/о ГБ до операции о.билирубин 175 ммоль/л за счет прямого.
Выполнено 21.12.13г. Лапаротомия. Ревизия брюшной полости, биопсия лимфоузла большого сальника. Интраоперационная холангиография. Гастроэнтеро-, холецистоэнтеро- и энтероэнтероанастомоз. Дренирование брюшной полости.
Гистология(21..12.13г.)79-80/2:заключение от 26.12.13г. – макро: ткань 3х2см фиксирована в формалине желто-серого цвета плотной консистенции участок уплотнения без четких границ. Микро: жировая и соединительная ткань с очаговой лимфоидной инфильтрацией и комплексами аденокарциномы.
П/о период протекал без осложнений, признаки механической желтухи купировались, швы удалена на 10 сутки. 31.12.13г. Выписан в удовлетворительном состоянии.
Дома в день выписки с вечера стал отмечать боли в животе после ужина. С 01.01.14г. многократная рвота до 4 раз в сутки, лихорадка до 380С . Обратился самостоятельно в приемное отделение. Госпитализирован в хирургическое отделение.
В отделении проведено лечение: инфузионная терапия в объеме 1300мл/сут(кристаллоиды, антиагреганты), антисекреторные(квамател40мг/сут), противорвотные(церукал), антибиотики(цефотаксим 2,0г/сут-5дней, амикацин 1,0г/сут-5дней, метрогил 1,5г/сутки – 5дней.
Состояние с положительной динамикой, желтуха и явления ССВР купировались.
Данные обследования:
ОАК (10.01.14): Нв- 113 г/л; Эр- 3,9 х1012/л; L– 7,9 х109/л; СОЭ- 35мм/ч; Tr- 288 х109/л; Ht- 33%; п- 1%; с- 44%; э- 2%; б- 1%; м- 7%; л- 45%;
ОАМ (10.01.14): желтая; мутная; рН- 7; уд. вес- 1,010 ; белок- отр.; глюкоза- отр; L- 0 в п/зр; эп.пл.- 0 в п/зр; уробилиноген-0мг/дл, билирубин-0мг/дл, эритроциты-0-1в п/з
Биохимия крови (10.01.14): о.билирубин- 22,3ммоль/л, прямой.билирубин- 12,4ммоль/л; АСТ- 112Ед/л; АЛТ- 80Ед/л; ?-амилаза- 114Ед/л; глюкоза-4,6ммоль/л; общий белок- 65г/л , мочевина- 2,3ммоль/л, креатинин- 65мкмоль/л
RW (30.11.13): отриц.;
ВИЧ (отр.), Гепатит «В» (отр.), Гепатит «С» (отр.) (11.12.13)
Кал на я/г (13.12.13): я\г не обнаружены.
Группа крови(20.12.13г.) А(II) положительный(+).
По данным литературы средняя медиана жизни у таких пациентов 1 год с выполненными ПДР.
В настоящее время решаеться вопрос о лечении в Институте им. Вишневского.
Как считаете, есть ли смысл в выполнении ПДР? Какая химиотерапия в данном случае показана?
Схема операции по лекции Егорова В. Е.
