Какая дальнейшая тактика ведения больного?

[sergey_malacay]

Больной Н, 55 лет, поступил в клинику с диагнозом: С-r слепой кишки рТ3N2M0 п/правосторонней гемиколэктомии (2010 г), 6к АПХТ( схема Мейо) кл.гр 2. В настоящее время по данным КТ рецидив. Оперируем. Интраоперационно: в области брыжейки тонкой кишки плотное бугристое образование до 7 см в диаметре, малоподвижное, интимно прилежит к стенке ДПК, поджелудочной железе, брюшному отделу аорты. Выполнили: удаление образования брыжейки тонкой кишки с резекцией тонкой и поперечно-ободочной кишки с формированием тонко-толстокишечного анастомоза по типу бок-в-бок. Дренирование брюшной полости. Радикальность операции скажем таки сомнительна(( Результат ПГЗ: мтс низкодифференцированной аденокарциномы в брыжейке и в 1 из 12 л/у брыжейки тонкой кишки. На 3 сутки п/о периода у больного появляется отделяемое из дренажей зеленовато-желтого цвета, без запаха. Перитонеальных с-мов нет. Лабораторно скомпенсирован. Делаем релапаротомию. При ревизии в брюшной полости до 100 мл дуоденального содержимого. В области нижней горизонтальной ветви определяется перфоративное отверстие до 1,0 см в диаметре, с плотными краями. С трудом ушили эту перфорацию однорядным отдельными швами (викрилом).
С целью отключения ДПК. На слизистую желудка наложили полукисетный шов викрилом. Затем сформировали гастроэнтероанастомоз с межкишечным соустьем по Брауну. В желудок - зонд. В тонкую кишку питательный зонд. Дренирование брюшной полости. Все было бы не плохо, если б на 5 сутки п/о периода не появилось отделяемое по дренажам (подведенным к месту перфорации) зеленовато желтого содержимого.
Лабораторно больной скомпенсирован, единственное немного снижен белок - 56 г/л. Не лихорадит. Получает инванз, инфузионную терапию, плазму.
К лечению хочу подключить соматостатин или его аналоги, нужно ли ?. Как дальше вести такого пациента? Нужно ли было при релапаротомии дренировать холедох? Спасибо

[Наталья Сергеевна]

моё ИМХО ведите консервативно пока всё стабильно.
соматостатин не помешает
постарайтесь выйти на свищ

[Алекс]

Вот мнение ведущего российского специалиста в гнойной хирургии"Полная фигня при первой релапаротомии - зачем отключал желудок, коли никуда не делись панкреас сок и желчь вместе? Да и релапаротомия была, возможно,ю излишней... Теперь - трудно подсказывать, фигни уже понаделали. Ушить повторно с тампонадой типа Оппеля, подвести двухканальный дренаж параллельно щели под брыжейкой поперечной ободочной кишки, включить на низковакуумную (до 15-20 мм рт. ст. постоянную аспирацию. Кормить энтерально. Сандостатин, возможно, показан и неплох - но личного опыта не имею"

[Алекс]

меня, мягко говоря, тоже удивили попытки отключения желудка, попытки ушивания несвежего дефекта ДПК (однорядным, непрерывным).
Сейчас, наверное, нужно формировать наружный свищ ДПК.
Сам процесс я бы не обозначил, как рецидив, как прогрессирование, мт в л\у брыжейки тонкой кишки.

[Карлов Денис]

1. Почему полукисет на ДПК? А не кисет.
2. Дренаж холедоха не нужен на мой взгляд.
3. Теоретически, отключение ДПК правильно, больного как-то питать нужно и пассаж из желудка снизить.
4. Плотные края? Такое не срастается, нужно освежать края отверстия. Учитывая решение по ГЭА, можно было прнводящей петлей перитонизировать участок ушитой ДПК.
5. Если нет перитонита, вести консервативно, формировать свищ. А вот если перитонит, тогда брать на стол.

[Карлов Денис]

[D-r Endo]

Вести консервативно. Если полезете в живот, то посоветовал бы тампонаду перфоррации прядью сальника, мобилизацию связки Трейца и сигарный дренаж к месту перфорации. Идти на формирование наружного свища.

[mikheev]

[слава]

[слава]

Сообщение было удалено | удалил: слава | 08 апр 2015, 20:10.

[Алекс]

[Алекс]

[Наталья Сергеевна]

[alexkozlov]

Учитывая решение по ГЭА, можно было прнводящей петлей перитонизировать участок ушитой ДПК.
уже поздно......
любые ушивания дефекта - верный путь к несостоятельности[/quote]

Александр, это не совсем ушивание. Это укрытие дефекта. Я бы ничего не ушивал. Укрыл/прикрыл бы петлей тощей кишки. При травме ДПК, даже не свежей, его рекомендуют.
Это как разница между ушиванием перфоративной язвы и операцией Грехема.

[Алекс]