Проблема боли в онкологии

[Илья Пигович]

Когда мы говорим, что страшимся смерти, то думаем, прежде всего, о боли — ее обычной предшественнице.

Мишель де Монтень

Легче находятся такие люди, которые добровольно идут на смерть, чем такие, которые терпеливо переносят боль.

Юлий Цезарь

Боль является не только симптомом различных патологических состояний, но может рассматриваться и в качестве своеобразного эмоционально-психологического феномена,существенно влияющего на все аспекты жизнедеятельности человека. Лечение онкологической патологии включает мероприятия по купированию болевого синдрома, возникающего на разных этапах терапевтического процесса приблизительно у 80% онкологических пациентов. О современных представлениях относительно обезболивания в онкологии нашему корреспонденту рассказал заведующий научно­исследовательским отделением анестезиологии и интенсивной терапии Национального института рака Министерства здравоохранения Украины, кандидат медицинских наук Иван Иванович Лесной.


Расскажите об истории применения обезболивающих препаратов. Как менялись представления о значении обезболивания в терапевтическом процессе?

— С древнейших времен история обезболивания не­разрывно связана с опиоидами, природным источником которых является опиумный мак (Papaver somniferum).Свидетельства использования этого растения с целью купирования боли были получены при анализе археоло­гических исследований, подтверждающих факт культи­вирования и широкого применения опиумного мака в Древнем Египте еще во времена правления фараона Тутанхамона. В начале XVI в. опиум был завезен в Евро­пу, спиртовые настойки опия использовались для обез­боливания.

Дальнейшая эволюция этой группы лекарственных препаратов связана с появлением разных вариантов опиоидов, включая получение полусинтетических и синтетических молекул, а также с разработкой различ­ных лекарственных форм — от примитивных растворов для перорального применения до современных транс- дермальных пластырей, обеспечивающих постепенное высвобождение активного вещества и его поступление в системный кровоток. Крупнейшими достижениями в фармакологии опиоидных аналгетиков стали откры­тие опиатных рецепторов в 1970-1980-х гг., выявление их гетерогенности, расшифровка молекулярной струк­туры и эффекторных механизмов, обнаружение эндо­генных лигандов. В настоящее время опиоидные аналгетики остаются широко востребованными как средст­ва, обладающие самой высокой аналгезирующей актив­ностью.

Многообразие лекарственных форм опиоидных анал­гетиков (таблетки, трансдермальные пластыри, инъек­ционные формы и т. п.) обеспечивает эффективность и удобство применения, индивидуальный подход к тера­пии. Развитие этой группы препаратов идет по пути дальнейшего совершенствования лекарственных форм и методов применения, создания опиоидных аналгетиков с более безопасным «рецепторным профилем», разра­ботки обезболивающих средств смешанного (опиатного и неопиатного) действия.

Важно подчеркнуть, что опиоиды не решают всех проблем, связанных с болью. Другой группой лекарст­венных средств, которые заслуживают особого упоми­нания в данном контексте, являются нестероидные про­тивовоспалительные препараты (НПВП). История НПВП начинается в 1829 г. С момента выделения сали­циловой кислоты из 8аНх sp. и по сегодняшний день кора ивы широко используется в народной медицине разных стран. Следует отметить, что аналгезирующий эффект НПВП нередко недооценивают. Например, по выраженности обезболивающего воздействия 1 г аспи­рина может соответствовать 10 мг опиоидного аналгетика кодеина. Доказана высокая клиническая эффектив­ность НПВП в терапии болевых синдромов различного генеза (уровень доказательств А и В); кроме того, важным преимуществом этой группы лекарственных средств является способность влиять на воспалительные процессы в тканях. Современные тенденции в отноше­нии обезболивания предполагают мультимодальный подход с одновременным назначением нескольких препаратов, обладающих разными механизмами воздей­ствия.

На современном этапе мы наблюдаем изменения в восприятии обезболивания в сторону признания его высокой значимости в терапевтическом процессе. Это отражение большего понимания природы и последствий боли и неизбежное следствие изменения самой концеп­ции оказания онкологической помощи. Так, до недавне­го времени главной задачей в онкологии было избавить больного от злокачественного новообразования, сейчас не менее важной задачей является обеспечение высоко­го качества жизни. Если ранее, например, болевые син­дромы воспринимались как неизбежные издержки хи­рургического лечения, то сегодня адекватному обезбо­ливанию как составляющей качества жизни больного в послеоперационном периоде уделяется повышенное внимание.

Какие категории онкологических больных нуждаются в обезболивании? В какие периоды терапевтического процесса потребность в купировании болевого синдрома наиболее высока? Какими причинами может быть обуслов­лено его возникновение у онкологического пациента?

— На тех или иных этапах развитие онкологической патологии и терапевтический процесс обычно тесно сопряжены с необходимостью обезболивания. Хирур­гический метод остается доминирующим в лечении онкологических больных, расширяются показания к проведению операций, увеличивается объем последних; все это в комплексе обусловливает актуаль­ность адекватной премедикации, интраоперационной аналгезии и послеоперационного обезболивания. Край­не актуальны проблемы лечения боли и при паллиатив­ной помощи.

Характер и интенсивность боли зависят от стадии и локализации онкологического процесса. Если в терми­нальном периоде заболевания свыше 70% больных счи­тают боль доминирующим симптомом, то ранние этапы развития опухолевого процесса обычно не сопровожда­ются болевыми ощущениями. (В некоторых случаях боль может отсутствовать и на поздних стадиях развития опухоли.) Следует отметить, что восприятие боли разли­чается в разных возрастных группах (наибольшая чувст­вительность отмечена у детей), также существует инди­видуальная генетическая предрасположенность к боли. Кроме того, субъективное восприятие интенсивности болевого синдрома зависит от психологического состоя­ния больного (например, депрессия, страх приводят к снижению порогов болевой чувствительности), а так­же от времени суток и ряда других факторов. Существу­ют и гендерные различия в развитии болевых синдромов и их восприятии (в частности, от хронической боли ча­ще страдают женщины).

Важно учитывать, что болевой синдром у онкологи­ческого больного может быть связан не с развитием собственно опухолевого процесса, а с обострением на его фоне ряда сопутствующих заболеваний. Согласно статистике, у 10-15% онкологических больных основной причиной возникновения болевого синдрома является не развитие опухоли. Поэтому пациенты онкологического профиля нуждаются в тщательной диагностике для уточнения характера боли и ее локализации, ведь в зави­симости от природы алгии подходы к ее лечению сущес­твенно отличаются. Кроме того, нередки случаи одно­временного наличия у пациента болей различного про­исхождения; по этой же причине болевой синдром не­редко не удается купировать с первой попытки, по­скольку медикаментозное воздействие осуществляется только на одну из причин его развития. В целом терапия боли требует обязательного врачебного контроля и кор­рекции, поэтому мы настаиваем, чтобы амбулаторные онкологические больные, получающие аналгетики, об­ращались к нам регулярно.

Болевые синдромы, обусловленные развитием собст­венно онкологического процесса, чаще всего связаны со сдавливанием внутренних органов, прорастанием опу­холи в нервные структуры или в кость, нарушением кро- во- и лимфообращения в зоне развития новообразова­ния, опухолевой обструкцией протоков и полых орга­нов. Наиболее сложной для купирования является боль, возникающая при поражении нервных структур, а также в случае быстрого роста опухоли в ограниченном пространстве (в малом тазу, черепе).

Каковы основные принципы назначения обезболива­ющих средств в онкологии? Расскажите о рекоменда­циях Всемирной организации здравоохранения относи­тельно проведения обезболивающей терапии.

—  При лечении боли у онкологических больных ис­пользуются неопиоидные, опиоидные и вспомогатель­ные (адъювантные) препараты. Рекомендации ВОЗ предполагают ступенчатый подход к терапии боли и по­степенный переход от перорального приема к инвазив­ным методам введения. Предложенная ВОЗ схема пред­полагает постепенное усиление аналгезии по мере на­растания боли и развития толерантности. На первом этапе при боли слабой или умеренной интенсивности предполагается использование одного препарата из группы неопиоидных аналгетиков, в том числе НПВП, с дальнейшим назначением седативных средств (при необходимости). Однако обезболивающий эффект неопиоидных аналгетиков имеет свои пределы и не уси­ливается бесконечно с повышением дозы препарата, возрастает лишь опасность развития побочных реакций и проявлений токсичности; поэтому при болях вы­раженной интенсивности рекомендуется назначение опиоидных аналгетиков со смешанным типом действия в комбинации с неопиоидными аналгетиками (в част­ности, НПВП). На третьем этапе, когда развивается то­лерантность к предшествующим методам лечения, на­значают сильнодействующие опиоидные аналгетики (морфин и т. п.) в сочетании с адъювантными средства­ми. Помимо этого, при крайне сильной выраженности боли для уменьшения потребности в аналгетиках и по­вышения качества жизни больного может быть рассмот­рен вопрос об использовании таких инвазивных методов обезболивания, как эпидуральная аналгезия или нейро­лизис.

Отмечу, что трехступенчатая методика, рекомендуе­мая ВОЗ, имеет ряд преимуществ, но при этом у 15-30% больных ее применение неэффективно, в связи с чем в настоящее время осуществляется пересмотр рекомен­даций в сторону более раннего и агрессивного подхода к обезболиванию.

НПВП занимают особое место в лечении боли у онко­логических больных за счет аналгетического и выражен­ного противовоспалительного эффектов. Особенно ак­туально применение этих препаратов при лечении боли, вызванной развитием костных метастазов.

Говоря о принципах назначения обезболивающихсредств, в первую очередь необходимо подчеркнутьзначимость соблюдения графика приема препаратов(по часам, а не по требованию), что позволяет достичьмаксимального эффекта с минимальной суточной дозойаналгетика, ведь развившуюся боль намного труднее купировать, чем предупредить ее появление. Кроме того, лечение боли следует начинать с не опиоидных препара­тов, постепенно переходя к более сильным средствам, при этом адекватная доза и режим приема должны стро­го соблюдаться. Необходимо стремиться к максимально­му продлению периода перорального применения анал- гетиков, особенно в амбулаторных условиях. Побочные эффекты препаратов указанной группы должны предупреждаться, в случае возникновения нежелательных явлений необходимо обязательное лечение. С целью про­филактики и преодоления побочных эффектов использу­ются ротация опиоидов, применение вспомогательных лекарственных средств, симптоматическая терапия.

Какие группы вспомогательных лекарственных средств используются при лечении боли у онкологи­ческих пациентов? В каких случаях они применяются?

—  Вспомогательные (адъювантные) препараты ис­пользуются в основном при лечении отдельных симпто­мов и осложнений у онкологических больных, а также для усиления эффекта основных средств обезболивания. Выбор таких препаратов осуществляется в зависимости от вида болевого синдрома, его выраженности, индиви­дуальных особенностей пациента. Эта группа лекарст­венных средств включает различные по фармакологи­ческому действию препараты, в частности кортикосте­роиды, антидепрессанты, противосудорожные, анти- гистаминные и некоторые другие средства. Так, при наличии психогенной или нейропатической боли эф­фективно применение антидепрессантов; в случаях раз­вития костных метастазов актуально применение препа­ратов из группы бисфосфонатов, которые способствуют уменьшению выраженности боли и восстановлению структуры костной ткани, снижают риск переломов. В тех случаях, когда опухолевый рост приводит к сдав­ливанию окружающих органов и тканей, развитию оте­ка и воспаления, показано применение диуретиков, кортикостероидов при обязательном сочетании с НПВП. Комбинация нескольких препаратов одной группы ожидаемого усиления аналгетического эффекта не дает, поэтому применять такие сочетания не реко­мендуется.


Каковы особенности проведения, область примене­ния и преимущества инвазивных методов обезболи­вания (эпидуральной аналгезии, нейролизиса)?

—  Эпидуральная аналгезия, предполагающая введе­ние аналгетика через катетер в эпидуральное про­странство позвоночника, считается эффективным и достаточно безопасным методом обезболивания. Механизм действия данного метода связан преимущес­твенно с блокадой прохождения нервных импульсов (в том числе болевых) по корешковым нервам, которые выходят из спинного мозга. Результатом инъекции ста­новится потеря болевой чувствительности определен­ной части тела. Для усиления действия местных анесте­тиков в раствор для эпидуральной аналгезии нередко добавляют опиаты, при этом дозы последних во много раз меньше, чем при других методах введения, а качест­во обеспечиваемой аналгезии и ее продолжительность значительно увеличиваются. Кроме того, при эпиду- ральном введении опиатов значительно реже отмечают­ся характерные для опиатов побочные явления. Так, если обычная инъекция морфина в дозе 10 мг обеспечи­вает отсутствие боли на 4-6 ч, то эпидуральное введение 5 мг морфина позволяет достичь аналгезирующего эффекта продолжительностью до 24 ч.

Для лечения болевого синдрома при инкурабельных онкологических заболеваниях, помимо опиоидных аналгетиков, используют химическую денервацию (ней­ролизис). Этот метод предполагает медленное введение через эпидуральный катетер или иглу 10-12 мл 96% спирта, вызывающего деструкцию нервных структур. Наиболее распространен эпидуральный нейролизис, реже (при раке поджелудочной железы, печени) — ней­ролизис солнечного сплетения. Исчезновение или зна­чительное уменьшение болевого синдрома при нейро­лизисе происходит на 5-7-е сутки, продолжительность действия составляет 6-9 мес (до регенерации нервных структур). Даже в тех случаях, когда нейролизис не по­зволяет полностью устранить болевой синдром, потреб­ность в опиатах резко сокращается. С целью обеспече­ния высокой безопасности процедуры для пациента мы осуществляем этот метод лечения под контролем ком­пьютерной томографии с предварительным введением контрастного вещества.

Расскажите о проблеме хронизации боли после опе­ративных вмешательств. Какие методы ее пред­упреждения используются в настоящее время? С какими трудностями сталкиваются специалисты при ведении па­циентов с хронической болью?

—  Выделение двух видов боли (острой и хроничес­кой) важно с клинической точки зрения ввиду раз­личных патофизиологических механизмов развития, что требует разных подходов к лечению. Показано, что для пациентов с хронической болью характерно развитие специфических психологических состояний, связанных с продолжительным переживанием боле­вых ощущений. Эти состояния, в свою очередь, могут провоцировать прогрессирование болевого синдрома и нивелировать все усилия по восстановлению трудо­способности пациента. Согласно современным пред­ставлениям, хроническая боль отличается от острой не только временными характеристиками — нередко изменяются и сам характер боли и даже ее топогра­фия; характерным признаком хронической боли явля­ется формирование так называемого болевого поведе­ния.

Хронический послеоперационный болевой синдром является одним из частых нежелательных последствий хирургического вмешательства. Для того чтобы боль была классифицирована как хроническая послеопера­ционная, она должна отвечать следующим критериям: развиться после перенесенного хирургического вме­шательства и длиться не менее 2 мес при исключении других причин развития.

Значимым фактором, способствующим развитию хронического болевого синдрома, является неадекват­ное лечение острой боли в раннем послеоперацион­ном периоде (особенно в первые 4-6 ч после опера­ции). Необходимо учитывать, что частота хронизации боли значительно отличается в зависимости от лока­лизации патологического процесса. Наиболее часто хроническая боль развивается после хирургического лечения рака грудной железы и операций на грудной стенке. Кроме того, риск хронизации боли зависит от объема (травматичности) операции, используемого метода анестезии и даже от премедикации. Например, зарубежные и наши исследования показывают, что премедикация с использованием антиконвульсанта га- бапентина при прочих равных условиях уменьшает об­щую потребность в аналгетиках и снижает интенсив­ность послеоперационного болевого синдрома. Для уменьшения побочных эффектов системного обезбо­ливания при выполнении оперативных вмешательств широко применяются методы регионарной анестезии, которые могут быть использованы и в послеопераци­онном периоде.

Значимая роль в лечении послеоперационной боли и профилактике хронизации болевого синдрома отво­дится НПВП, которые успешно применяются для обезболивания в послеоперационном периоде в раз­личных областях хирургии. Их использование позво­ляет снизить интенсивность послеоперационной боли и уменьшить потребность в наркотических аналгети- ках. Интересно, что не так давно были получены дан­ные о положительном влиянии НПВП на выживае­мость пациентов, перенесших обширные хирургичес­кие вмешательства, в том числе и осложненные абдо­минальной хирургической инфекцией.

В чем заключаются основные принципы и подходы к обезболиванию в паллиативном лечении онкологи­ческих больных?

—  Паллиативные мероприятия в целом направлены на создание комфортных условий для больных с генерали­зованным опухолевым процессом, не подлежащих изле­чению. Адекватное обезболивание является важнейшим компонентом паллиативной реабилитации. В настоя­щее время безальтернативными средствами для лечения хронической боли у некурабельных онкологических больных являются опиаты. Считаю важным подчерк­нуть, что в случае боли, вызванной неоперабельными злокачественными новообразованиями и другими тер­минальными состояниями, необходимо оставить все опасения относительно развития лекарственной зависи­мости и обеспечить пациенту качественную аналгезию. Понятия о максимальной и рекомендуемой дозах в этом случае не должны быть использованы: аналгетики при­меняются в дозировке, которая обеспечивает обезболи­вающий эффект; при необходимости может быть прове­ден нейролизис. Главное в данном случае — обеспечить больному эффективное обезболивание и достойные условия жизни до последнего дня.

Какие проблемы, связанные с лечением пациентов с болевыми синдромами, наиболее актуальны для на­шей страны?

— К сожалению, в связи с несовершенством законода­тельства многие современные опиоидные аналгетики в Украине не зарегистрированы либо их доступность для больных ограничена. Помимо этого, отдельные иннова­ционные препараты, зарегистрированные в нашей стра­не, в реальности не продаются и не назначаются.

Сложившаяся ситуация во многом объясняется слож­ностью процедуры назначения опиоидов, необходи­мостью строгой отчетности, ограниченным числом аптек, которые реализуют указанные средства. Решение этих крайне актуальных проблем возможно лишь на государственном уровне. Конечно, определенные пре­досторожности в отношении реализации опиоидных аналгетиков логичны, но важно понимать, что лекарст­венная зависимость намного реже формируется у паци­ентов, страдающих от боли, чем у здоровых лиц, приме­няющих опиоиды с немедицинскими целями.

Логично ли бояться развития наркотической зависи­мости у онкологического больного, имеющего предска­зуемый прогноз жизни? Исследования показывают, что частота развития зависимости от опиоидных аналгети- ков у таких больных не превышает 0,1%. Несмотря на большую редкость этого осложнения, именно оно вызы­вает самое большое опасение у медицинских работни­ков, что приводит к необоснованному снижению дозы опиоидных препаратов, а иногда даже к отказу в их на­значении. Часто потребность в увеличении дозы, необ­ходимой для купирования боли, ошибочно принимается за развитие зависимости, хотя в реальности причиной этого явления становится прогрессирование заболева­ния, сопровождающееся усилением болевого синдрома.

Отдельную проблему составляют необоснованные опасения пациентов и членов их семей, связанные с не­обходимостью приема «наркотиков». В результате боль­ной длительное время неоправданно страдает от боли, опасаясь развития зависимости. Важно подчеркнуть, что термин «наркотик» считается некорректным по от­ношению к опиоидным аналгетикам, поэтому за рубе­жом медицинская общественность небезосновательно избегает его использования.

Расскажите об образовательной деятельности от­деления анестезиологии и интенсивной терапии, в частности о проведении семинаров, посвященных проблеме боли.

— На базе нашего отделения проводятся научные ис­следования, направленные на развитие методов лечения острой боли и премедикации при проведении хирурги­ческих вмешательств. Кроме того, в Национальном ин­ституте рака МЗ Украины была создана и в настоящее время успешно работает Служба острой боли, одна из основных целей работы которой — контроль адекват­ности обезболивания и предупреждение хронизации бо­левого синдрома. Служба острой боли также осуществ­ляет консультативную и информационно-просветитель­скую деятельность (в частности, разработаны и изданы методические рекомендации по лечению боли для спе­циалистов, а также информационный бюллетень для больных). Осознавая значимость проблемы, мы регу­лярно проводим мастер-классы по лечению острой боли под эгидой Всемирной ассоциации по изучению боли. В настоящее время мы провели уже 6 таких ме­роприятий. Их отличительной особенностью является участие в обучении не только врачей, но и среднего ме­дицинского персонала из разных регионов Украины. Вначале был сделан акцент на обучение персонала он­кологических диспансеров, теперь мы расширяем свою активность.

Таким образом, сегодня адекватному обезболиванию онкологических больных на всех этапах терапевтического процесса уделяется особое внимание. Это закономерно, ведь боль - это страдание, во многих случаях необоснованное.

Источник - "Здоров'я України"