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Chefarzt Prof. Dr. med. Manns
Klinik f?r Gastroenterologie, Hepatologie und Endokrinologie
Medizinische Hochschule Hannover
Carl-Neuberg-Str. 1
30625 Hannover


07.04.2014
Nachrichtlich: Dr. med. H. Dres. med. C. Dr. med. Patricia Dr. med. P. von

Sehr geehrter Prof. Manns,

wir berichten ?ber Ihre Patientin Elke S., geb. 23.09.1945, die sich vom 02.03.2014 – 08.04.2014 in unserer station?ren Behandlung befand.

Diagnosen:
Lokal fortgeschrittenes m??ig differenziertes Adenocarcinom des Coecums pT4a,pN2a (4/32), R0, G2
Verdacht auf Leberfiliae jeweils 1 cm im Durchmesser im Segment IVa und II
Symptomatische Cholezystolithiasis
Phlegmon?se und chronisch-granulierende Appendicitis

Diagnosen im Verlauf:
D?nndarmfistel bei Anastomoseninsuffizienz mit Easyflow-Drainageableitung im rechten Mittelbauch versorgt
„Frozen Abdomen“
Sepsis bei kotiger Vier-Quadranten-Peritonitis bei Isch?mie des terminalen Ileums ?ber 70 cm mit mehreren Perforationen
Ductus cysticus Stumpfinsuffizienz mit Einlage eines Gallengangstents
Subcutane Wundheilungsst?rung
Infektan?mie

Nebendiagnosen:
Arterieller Hypertonus mit Entgleisung
Zustand nach Hysterektomie

Therapie:
Hemicolektomie rechts mit End-zu-Seit Ileotransversostomie in fortlaufender, allschichtiger, einreihiger Nahttechnik (PDS 4/0), Cholezystektomie, Lebersonographie (Verdacht auf Filiae jeweils 1 cm im Durchmesser im Segment IVa und II) am 03.03.2014
Re-Laparotomie mit Resektion des terminalen Ileums ?ber 70 cm bei Isch?mie, Colon transversum Nachresektion ?ber 10 cm, abdominelle Lavage, Herstellen einer erneuten Ileotransversostomie End-zu-End mit PDS 4/0, Anlage einer subcutanen VAC-Versiegelung im Bereich der Laparotomiewunde am 13.03.2014
Programmierte Re-Laparotomie mit Lavage, Ductus cysticus Stumpf-?bern?hung, Einlage eines TachoSil in das ehemalige Gallenblasenbett, endg?ltiger Bauchdeckenverschluss und erneute Einlage eines VAC-Verabdes am 14.03.2014.
Re-Laparotomie, Adh?siolyse, Excision Anastomoseninsuffizienzstelle und erneute Naht mit PDS 4/0 mit anschlie?ender TachoSil Versiegelung, Nekrosektomie des lateralen Wundrandes gro?fl?chig, Fascienverschluss sowie Hautadaptationsnaht am 27.03.2014.
ERCP mit Papillotomie sowie Anlage einer Gallengangsendoprothese 10 F x 5 cm am 29.03.2014.
Re-Laparotomie, Abszessspaltung, Lavage des Abdomens, fortlaufende ?bern?hung der Insuffizienz mit PDS der St?rke 4/0. Nahtklebung mit 2 ml Tissucol und TachoSil, Einlage einer Easy Flow Drainage und einer Robinson Drainage in den Unterbauch am 04.04.2014.

- Aufenthalt auf unserer Intensivstation vom 13.03.2014 bis 16.03.2014, vom 27.03.2014 bis 31.03.2014 sowie vom 04.04.2014 bis zum 05.04.2014
- Systemische Antibiose intraven?s mit Piperacillin/Tazobactam vom 13.03.2014 bis 21.03.2014 mit anschlie?ender Oralisierung auf Amoclav 875/125 mg bis einschlie?lich 03.04.2014, ab 04.04.2014 erneute intraven?se Antibiose mit Ampicillin/Sulbactam 3 g x 100 mg 3mal t?glich.
- Transfusion von insg. 4 EK?s

Histologie:
(E007138/14)
I. Gallenblase: Leichte chronische Cholecystitis. Leichte chronische Entz?ndung des Ductus cysticus.
II. Hemicolektomie rechts Pr?parat: Hemicolektomiepr?parat rechts mit einem m??ig differenzierten Adenokarzinom des Coecums, das unter Durchbrechung der Serosa die Beckenwand infiltriert.
4 Lymphknotenmetastasen in 32 untersuchten region?ren Lymphknoten. Perinodale Tumormanifestation. Das Karzinom erreicht die tubul?ren Absetzungsr?nder sowie die ?u?ere Pr?paratezirkumferenz nicht. Nebenbefundlich eine phlegmon?se und chronisch-granulierende Appendicitis.

Postoperative histologische Tumorklassifikation (UICC 2010): pT4a, pN2a (4/32), R0 (lokal)
Malignit?tsgrad: G2
(E010316/14)
Schleimhaut und Wand Anteile einer enterokolischen Anastomose mit Ulzeration mit uncharakteristischer chronisch granulierender Entz?ndung.
Kein Anhalt f?r Malignit?t.

Pr?operative Staging:
Coloskopie vom 03.02.2014:
Ulcer?s derber Prozess im Coecum

Abdomensonographie vom 14.02.2014:
Schlechte Sicht, kein sicherer Anhalt f?r Filiae, Cholecystolithiasis

Intraopetrative Lebersonographie vom 03.03.2014:
V.a. Lebermetastasen Segment IV a und II (max. Durchmesser sonographisch 10 mm)

CT-Abdomen vom 19.02.2014:
Kein Anhalt f?r Filiae, aber vergr. lokoregin?re LK und praecaval, aufgetriebener Appendix, Coecumtumor

R?-Thorax in 2 Eb. im Stehen vom 19.03.2014:
Altersentsprechender Herz-Lungenbefund. Kein Anhalt f?r Filiae.

Tumormarker vom 14.02.2014:
CEA - 49,5 ng/ml, Referenzbereich bis 5,5

MR - Leber vom 17.03.2014:
Die Patientin bricht die Untersuchung nach Gabe des Kontrastmittels ab. In den vorliegenden Sequenzen bei den vorliegenden Atemartefakten kein Nachweis einer gro?en intrahepatischen L?sion. Hinsichtlich kleiner intrahepatischer L?sionen ist die Untersuchung nicht auswertbar.

MR - Leber vom 25.03.2014:
Soweit beurteilbar, kein Nachweis einer gro?en Metastase in der Leber. In dieser Untersuchungstechnik unauff?llige Darstellung der Milz. Beide Nieren in orthotoper Lage ohne Hinweis auf Pathologie. Das Pankreas ist bei Atemartefakten schlecht beurteilbar.

Pr?operative Tumorkonferenz vom 25.02.2014:
Prim?re tumortaktische Hemikolektomie rechts

Postoperative Tumorkonferenz vom 08.04.2014:
Ergebniss steht noch aus

Medikamente bei Entlassung:
Nutriflex Lipid Plus 84 ml pro Stunde
Ampicillin/Sulbactam 3 g /100 mg i.v. 1-1-1
Clexane 40 s.c. 0-0-1
HCT 12,5 mg 1-0-0
Lisinopril 5 mg 1-0-1
Bisoprolol 5 mg 1-0-1
Amlodipin 5 mg 1-0-1
ACC 600 mg Brause 1-0-0
Novalginsulfon 1 g 1-1-1-1
Pantozol 40 mg 0-0-1
Ein Ersatz der im Hause verabreichten Medikamente durch wirkungsgleiche Substanzen (u. a. Leitsubstanzen) ist unter Ber?cksichtigung der Besonderheiten des individuellen Falles m?glich.

Verlauf:
Die Patientin ist mit rechtsseitigen Unterbauchschmerzen auff?llig geworden und bei Zustand nach Hysterektomie erfolge die prim?re Vorstellung der Patientin bei dem niedergelassenen Gyn?kologen. Es wurde ein MRT des Abdomens veranlasst, hier wurde der Verdacht auf einen Coecumprozess ge?u?ert, somit wurde die endoskopische Diagnostik eingeleitet. In der Coloskopie zeigte sich ein ulzer?ser, derber, schl?sself?rmiger Prozess im Coecum. Die endoskopisch entnommenen PE?s ergaben ein m??ig differenziertes Adenocarcinom. Anschlie?end wurde die Patientin in unser Darmzentrumprogramm aufgenommen. Nach komplett durchgef?hrtem pr?operativem Staging, welches keine Fernmetastasierung zeigte, wurde die Patientin in unserer interdisziplin?ren Tumorkonferenz mit lokal fortgeschrittenem Coecumcarcinom vorgestellt. Wir stellten die Indikation zur prim?ren operativen Therapie. Am 02.03.2014 erfolgte die station?re Aufnahme zur elektiven Hemikolektomie rechts. Nach entsprechender pr?operativer Vorbereitung f?hrten wir am Folgetag den o.g. Eingriff in st?rungsfreier An?sthesie durch. Intraoperativ best?tigte sich der Verdacht auf einen lokal fortgeschrittenen Tumor mit Einbruch in die laterale Bauchwand, so dass eine en bloc Resektion unter Mitnahme einer lateralen Bauchdeckenwand erfolgte. Bei intraoperativ durchgef?hrter Lebersonographie zeigten sich zwei suspekte Herde im Segment 4a und 2, die in situ belassen wurden. Der postoperative Verlauf gestaltete sich zun?chst unauff?llig. Die Patientin kam auf die periphere Station. Am 3. postoperativen Tag kam es zu wiederholtem Erbrechen im Rahmen einer postoperativen Darmatonie. Nach Dekompressionsbehandlung durch Anlage einer Magensonde sowie prokinetischer Therapie kam es zur deutlichen Befundbesserung. Am 4. postoperativen Tag kam es zur tr?ben Sekretion aus der Laparotomiewunde, somit wurde die Wunde er?ffnet. Es zeigte sich eine Wundheilungsst?rung. Nach ausreichendem Debridement wurde eine VAC-Versiegelung mit PU-Schwamm angelegt. Im Labor zeigten sich massiv erh?hte Entz?ndungsparameter, so dass wir am 07.03.2014 ein CT des Abdomens veranlasst haben. Hier zeigte sich diffuser Aszites und ein kleiner Pleuraerguss links mit angrenzender Dystelektase, desweiteren zeigte sich eine Wandbetonung vom D?nndarm ohne Ileuszeichen, es fand sich kein Hinweis auf einen Abszess. In den Abendstunden des 12.03.2014 kam es zu einem Fieberschub unklarer Genese mit Kaltschwei?igkeit. Die daraufhin durchgef?hrte klinische Umgebungsdiagnostik ergab weiterhin ein weiches Abdomen bei normalen Darmger?uschen. Die Patientin hat einmalig gallig erbrochen. Die weitere Umgebungsdiagnostik ergab ein unauff?lliges EGK. Laborchemisch zeigte sich eine deutliche Leukozytose von 53.000. Die Kontrolle ergab einen Leukozytosewert von 60.000. Daraufhin erfolgte bei unspezifischem Ultraschall ein CT-Thorax zum Ausschluss einer Lungenarterienembolie bei nach wie vor klinisch weichem Abdomen. Eine Embolie wurde CT-morphologisch ausgeschlossen, jedoch als Zufallsbefund imponierte im CT-Thorax im Abschnitt des Oberbauches freie intraabdominelle Luft. Somit stellten wir die Indikation zur notfallm??igen Re-Laparotomie. Intraoperativ zeigte sich eine beginnende kotige Vier-Quadranten-Peritonitis, keine Zeichen der Anastomoseninsuffizienz. Nach m?hsamem L?sen des D?nndarmpaketes zeigte sich eine Isch?mie des terminalen Ileums ?ber 70 bis 80 cm oral der Anastomose mit mehreren bis zu 2 cm gro?en Perforationen isch?mischer Genese. Somit war eine Ileumresektion notwendig. Es erfolgte die erneute Anlage einer Ileotransversostomie. Postoperativ ?berwachten wir die Patientin auf unserer Intensivstation. Hier war der Verlauf bis auf hypertensive Entgleisungen unauff?llig. Es wurden die Kollegen der Kardiologie konsiliarisch hinzugezogen und die hypertensiven Medikamente wurden entsprechhend angepasst. Am Folgetag am 14.03.2014 f?hrten wir eine programmierte Re-Laparotomie durch. Hier zeigten sich eine abklingende Rest-Peritonitis sowie eine Ductus cysticus Stumpfinsuffizienz. Nach ausgiebiger Lavage wurde der Ductus cysticus Stumpf ?bern?ht und das Gallenblasenbett der Leber mit TachoSil versiegelt. Nach definitivem Bauchdeckenverschluss erfolgte die erneute Anlage eines subcutanen VAC-Verbandes mittels PU-Schwamm. Im weiteren Verlauf war bei infektbedingter An?mie bei 7,4 g/dl die Gabe von einem Erythrozytenkonzentrat notwendig. Unter der Annahme der thrombotischen Genese der D?nndarmisch?mie wurde die Patientin therapeutisch antikoaguliert mit niedermolekularem Heparin. Nach Stabilisierung des Zustandes der Patientin wurde sie am 16.03.2014 wieder auf die periphere Station verlegt. Der graduierte Kostaufbau wurde von der Patientin gut toleriert. Zus?tzlich wurde eine hochkalorische Ern?hrung mit Fortimel erg?nzt sowie zus?tzlich parenterale Ern?hrung ?ber ZVK mit Nutriflex Lipid Plus. Die Wunde im Bereich des lateralen Rippenbogenrandschnittes wurde mittels VAC-Versiegelung weiterbehandelt. Am 27.03.2014 zeigte sich beim Wechsel der VAC-Versiegelung D?nndarminhalt, der aus dem lateralen Fascienrand austrat, sodass die Indikation zur erneuten Re-Laparotomie gestellt wurde. Intraoperativ zeigte sich ein Bild eines „Frozen Abdomens“ mit zementartig verbackenen D?nndarmschlingen sowie eine ca. 4 cm gro?er Defekt an der ventralen Ileotransversostomie. Nach ausgiebiger Lavage erfolgten der erneute Verschluss der Insuffizienzstelle mit 8 Einzelknopfn?hten und die erneute Versiegelung mit TachoSil. W?hrend der Therapie auf unserer Intensivstation kam es zur galligen Sekretion ?ber den rechtslateralen Wundbereich als Zeichen der erneuten Cysticus-Stumpfinsuffizienz. Somit wurde die Indikation zur ERCP mit Papillotomie und Endoprothesen-Anlage gestellt. Diese wurde am 29.03.2014 durch unsere gastroenterologischen Kollegen durchgef?hrt. Im weiteren Verlauf wurde mit dem vorsichtigen Kostaufbau begonnen. Die Patientin war kardiopulmonal stabil. Die Diurese war unauff?llig. Bei erneuter infektbedingter An?mie wurde die weitere Gabe von zwei Erythrozytenkonzentraten notwendig. Am 31.03.2014 konnte die Patientin wieder auf die periphere Station verlegt werden. Am 04.04.2014 kam es zum erneuten Stuhlaustritt aus dem rechtslateralen Wundpol, so dass wieder Re-Laparotomie erforderlich war. Hier weiterhin das Bild eines Frozen Abdomen. Die Anastomosenleckage wurde erneut ?bern?ht und mit Fibrinkleber sowie TachoSil versiegelt. Vor die Insuffizienzstelle wurde eine Easyflow-Drainage vorgelegt und durch die Bauchdecke ausgeleitet. Zwei Tage nach Anlage der Drainage kam es zur erneuten D?nndarmsekretf?rderung. Bei einer geringen F?rdermenge von 150 ml wurde von einer erneuten Re-Laparotomie abgesehen. Der Befund ist aus unserer Sicht lokal nicht versorgbar und eine Adh?siolyse des Darmpaketes ist mit h?chstem Risiko f?r weitere Fistelbildung vergesellschaftet. Wir denken, dass der Befund ?ber eine Fistel stabilisiert werden soll, die nach M?glichkeit gut mit einem Stomabeutel versorgbar ist. Aus diesem Grund halten wir es f?r sinnvoll die cutane Wundheilung fortschreiten zu lassen und das D?nndarmsekret ?ber die Drainage bis dahin abzuleiten. Der jetzige Zustand der Patientin ist stabil. Die Stuhl-Sekretionsmenge ?ber die eingelegte Drainage betr?gt aktuell 200 ml pro Tag. Aktuell wird die Patientin parenteral ern?hrt und darf schluckweise trinken.

Familie S. zeigt gro?e Sorge bzgl. des Behandlungsverlaufs und w?nscht eine zweite Meinung. Die Patientin und ihre Angeh?rigen w?nschen eine Verlegung zur gastroenterologischen Klinik MHH zu Prof. Dr. med. Manns. Falls der Verlegung Ihrerseits zugestimmt wird bedanken wir uns f?r die rasche ?bernahme.

Mit freundlichen kollegialen Gr??en




PD Dr. med. O.
-Chefarzt-
Dr. med. D.
-Ltd. Oberarzt-
Dr. med. J. Schmidt
-Oberarzt-

[Felix Augustus]

Уважаемый Ян,
подобные плачевные послеоперационные периоды (может, не настолько выраженные) изредка встречались, думается, каждому висцеральному хирургу. О причинах можно дискутировать бесконечно. Зачастую, вероятно, здесь может играть определённую роль судьба...