Авторы: Сергеев К.Н., врач травматолог-ортопед, Жаглин А.В., врач травматолог-ортопед
НУЗ ЦКБ №1 ОАО РЖД, Москва, Российская Федерация
Рис. 1 Рентгенограмма левой голени после закрытой репозиции перелома и гипсовой иммобилизации
Через три дня после травмы пациент обратился за медицинской помощью в НУЗ ЦКБ №1 ОАО РЖД. При поступлении гипсовая иммобилизация снята (рис. 2,3), выполнена ревизия кожных покровов, при которой отмечены признаки ишемических изменений по внутренней поверхности нижней трети голени и по наружной поверхности пяточной области и стопы.
Рис. 2 Внешний вид внутренней поверхности левой стопы и нижней трети голени после удаления иммобилизирующей гипсовой повязки
Рис. 3 Внешний вид наружной поверхности левой стопы и голени после удаления иммобилизирующей гипсовой повязки
С целью стабилизации сегмента и динамического наблюдения, смонтирована система скелетного вытяжения за пяточную кость. Начата сосудистая, симптоматическая терапия. При контрольной ревизии кожных покровов через 24 часа от момента первого осмотра отмечено образование зон демаркации в местах ишемически измененных кожных покровов (рис. 4,5).Рис. 4 Зона демаркации и некроза мягких тканей в области наружной поверхности левой стопы
Рис. 5 Внутренняя поверхность нижней трети голени с зоной глубокого некроза
Учитывая состояние мягких тканей, для дальнейшего лечения запланировано оперативное вмешательство в объеме демонтажа системы скелетного вытяжения, хирургической обработки ран, иссечения некротизированных мягких тканей (рис. 6) с контрольным забором биоматериала на определение нозологического вида микроорганизмов, их количественной оценки и антибиотикочувствительности, монтаж мостовидного стержневого аппарата внешней фиксации (рис. 7). На завершающем этапе первого хирургического вмешательства решено начать терапию отрицательным давлением (NPWT) с использованием стерильных одноразовых наборов VivanoMed® Foam Kit (L) в постоянном режиме 130 мм. рт. ст., аппаратом ATMOS S 042 NPWT/VivanoTec® (рис. 8). Оперативное лечение выполнено в запланированном объеме.
Рис. 6 Хирургическая обработка латеральной раны. Иссечение некротизированных мягких тканей
Рис. 7 Внешний вид мостовидного стержневого аппарата внеочаговой внешней фиксации

Рис. 9 Y- разъем VivanoTec®
Рис. 10 Атравматическая серебросодержащая повязка Atrauman® Ag на ране
При поступлении в отделение больному одновременно с хирургическим этапом начат курс консервативного медикаментозного лечения (Актовегин, Трентал, Циннаризин) и эмпирическая антибактериальная терапия (Цефтриаксон), адекватное обезболивание. Экспозиция вакуумной терапии на первом этапе лечения, учитывая общее состояние больного, объем раневого отделяемого до 100,0 мл, составила 48 часов. В условиях операционной под сочетанной анестезией вакуумная повязка удалена, покрытие Atrauman®Ag удалено. При ревизии раны выявлены краевые некрозы до 0,5 см на протяжении 5,0 см. (рис. 11). Выполнено экономное иссечение нежизнеспособных тканей. Осуществлен этапный дебридмент раны методом «пульсирующей струи» (рис. 12). Дно раны выстлано молодой грануляционной тканью. Произведен контрольный забор биоматериала для комплексной бактериологической оценки с целью контроля эффективности хирургической обработки раны.
Рис. 11 Внешний вид раны латеральной поверхности стопы непосредственно после удаления вакуум-ассистированной повязки
Рис. 12 Интраоперационный дебридмент раны методом «пульсирующей струи»
Продолжена терапия отрицательным давлением (NPWT) с использованием стерильных одноразовых наборов VivanoMed® Foam Kit (L) в постоянном режиме 125 мм рт. ст. аппаратом ATMOS S 042 NPWT/VivanoTec® (рис. 13, 14, 15).

Рис. 16 Пациент активизирован без нагрузки на травмированную конечность
Процесс осуществления NPWT в условиях постоянного отрицательного давления 125 мм рт. ст. пациент переносил удовлетворительно, потребность в анальгетической терапии была незначительная. Экспозиция вакуум-ассистированных повязок на втором этапе лечения с учетом состояния больного, которое было ближе к удовлетворительному, а также объема раневого отделяемого (до 50,0 мл) составила 72 часа. Выполнена ревизия латеральной и медиальной раневой поверхности, повязки удалены (рис. 17, 18), раневая поверхность заполнена новообразованной грануляционной тканью. При сохранении положительного течения раневого процесса было решено подготовить пациента к пластическому закрытию ран свободными расщепленными эпидермальными кожными трансплантатами при очередной смене вакуум-ассистированных повязок. Далее терапия ран отрицательным давлением (NPWT) была продолжена в прежнем режиме.

Рис. 19 Рана подготовлена к закрытию аутодермотрансплантатом
Выполнена свободная аутодермопластика перфорированными эпидермальными кожными лоскутами (рис. 20, 21) с защитой трансплантатов атравматическим раневым покрытием Atrauman® Ag и стабилизацией вакуумной повязкой VivanoMed® Foam Kit (L) в постоянном режиме при уровне отрицательного давления 120 мм.рт.ст. Экспозиция вакуум-ассистированной повязки, установленной с целью стабилизации лоскутов, профилактики вторичной инфекции и дальнейшей стимуляции репаративных процессов на данном этапе лечения составляла 72 часа.


Рис. 24 Полная эпителизация латерального раневого дефекта
Данный клинический пример демонстрирует успешное применение NPWT для лечения ран, не подлежащих первичному укрытию местными тканями и требующих серии хирургических вмешательств в условиях высокоэнергетической травмы нижней конечности и осложнения первого этапа лечения.
Рис. 25 Этапы лечение раны с использованием NPWT
Применение модульных стержневых аппаратов мостовидной внешней фиксации позволяет создать оптимальные условия для доступа к раневым поверхностям, сохраняя при этом достигнутую репозицию перелома. Основными последовательными задачами при осложненном течении раневого процесса в области первично травмированного сегмента нижней конечности являются: предотвращение распространения инфекции, стабилизация перелома, закрытие раны. Достижение указанных целей возможно посредством применения скоординированного плана лечения, подразумевающего одновременное использование эффективных и экономичных технологий лечения, в том числе, таких как NPWT (рис. 25).http://www.ivrach.com/