Я,
категорически отказываюсь от проведения экстренной профилактики
столбняка с применением ее полного варианта
(Противостолбнячная сыворотка (ПСС) + анатоксин (СА), т.к.
полностью привит(а)
менее ...... лет назад.
Вероятные опасные для здоровья последствия мне разъяснены
( возможно развитие особо опасной инфекции-столбняка ).
Претензий к мед.персоналу не имею.
Дата Подпись