Жировая эмболия

[herzchirurg]

Теперь нам в дискуссии остро не хватает Чубайса и невролога... За "нано" к рыжему - он спец по нанотанкам. За яркий манифест - расскажите какой. Я же выскажу модное ИМХО. В нашем деле часто бывает воздушная эмболия разной степени обильности (все зависит от качества маневров ентлюфтунга левого сердца перед снятием зажима с аорты (включением сердца в большой круг), везения и качества Эхо-контроля на воздух в камерах сердца). Так вот, воздушная эмболия, даже обильная, на периферии вообще не имеет никакой клиники - у нее, вероятно, все же есть какие-то кратковременные последствия, о которых мы просто не успеваем узнать до растворения пузырей в крови. При залетании пузырей в ветви дуги аорты, а именно во внутренние сонные артерии, мы, как правило (не всегда) видим генерализованные судорожные припадки по типу grandmal. Эти припадки однократны и в последствии не повторяются. Очаговой клиники с плегиями-парезами нет никогда - такое бывает только при материальной эмболии, что говорят нам каждый раз все местные неврологи. На КТ башки (делаем на всякий случай каждый раз даже в ночи, чтоб исключить геморрагический инсульт) после проскочившего воздуха ничего никогда, даже через неделю (всегда повторяем через несколько дней, чтоб документировать материальную эмболию и ишемический инсульт, если имел место быть) не видно, хотя... если проскочит литр воздуха в дугу - мож и будет видно.

[Карлов Денис]

С чем-то соглашусь, но перечитав по этому вопросу литературу, думаю суть не в шоке и шунтах, а в том что в большом круге кровообращения мелкодисперсные частицы проходя через альвеолокапиллярную мебрану, переходят в крупнодисперсные. Церебральная форма, ИМХО, изолировано не бывает, самые чувствительные ткани мозг, сердце и почки забиваються с исходом в смерть. Если ранее больной не умер от легочной формы.

[Aleksei]

[Aleksei]

[herzchirurg]

[herzchirurg]

Ну и так, применительно к жизни и поржать - у клинета ноги переломаны, обломки костные из ран торчат, таз, возможно, раздроблен, эректильная фаза шока - еще в сознании; мясокомбинат такой типичный постсоветский, и тут - - - ТАДЯМ!!!! - - - вбегает офтальмолог и говорит: "я ему щас глазки атропином закапаю - глазное дно изучать будем...." Или: "О! Уже зраки и так широкие.... Щас поищу жировые капли..." А потом для своей диссертации: "Мля! Я вижу там жир!" No comments.

[Aleksei]

[herzchirurg]

Ну это так уже просто к слову - офтальмолог видит нано-жир без помощи Чубайса.... Там клиент неспокойный или уже, возможно, под реанимацией или разок-другой реанимнутый в карете, реаниматологи два-три доступа на шее кладут, трубят, а он - атропин в глазки, ждет полчасика и дно глазное изучает. Туда и невролог-то доберется в лучшем случае в фазе пробуждения, если клиент неврологию выдавать будет (если еще вообще перспективы будут). А дальше, как у многих костоправов - газобмен и неврология? Да ну нах - какая там связь? Че? Газообмен еще и с гемодинамикой связан? Да брешете... А при чем тут нарушения мезентериального кровообращения? Ироды - врете все! А че не ссыт? Почему не экстубирован?!!!
Не удержусь и поставлю-таки смайлик:

[Aleksei]

[herzchirurg]

Отвечу так:
тему почитал. Больных тоже изредка пользую. Не юродствую. Вы описываете клинику CО2-наркоза при эмболии легочной артерии. Пациенту элементарно не хватает минутного объема вентиляции, он начинает ретинировать, т.е. накапливать CO2 в крови, при этом рН крови снижается, т.е. пациент закисляется. Это собственно приводит как к нарушениям сознания, т.к. при этом страдает нервно-синаптическая передача и развивается интерстициальный отек мозга; так и к завалу гемодинамики, т.к. в кислой среде катехоламины, в том числе и эндогенные, работают плохо. И тем все это хуже, чем кислее пациент. Все мы способны какое-то время компенсировать свой кислотно-основной статус. Сколько конкретно - вопрос к молодости организма и к возможной привычке, как, например, у силикозников. Дальше больше. Первыми реагируют на провалы в гемодинамике почки - пациент перестает писать и начинает накапливать калий и мочевину. Это уже классический синдром малого выброса, порожденный CO2-наркозом. Мочевина усугубит неврологическую картину, а калий может стать причиной остановки в асистолии. Ситуация с газообменом будет усугубляться еще и (вероятной) кровопотерей, т.к. пациент с низким гемоглбином, уже проблемным газообменом (имея уже ретенцию CO2 и нарушения оксигенации на фоне эмболии легочной артерии со всеми ее шунтами), получит еще и субстратную, органическую (эритроцитов-то мало), если хотите гипоксемию, а потом и тканевую гипоксию. Туда же в усугубление можно отнести и разведение пациента водой в попытках восполнить объем циркулирующей жидкости (это будет уже не совсем кровь, а раствор эритроцитов в чем-то). Тут где-то уже и лактат-ацидозик нарисуется, что замкнет порочный круг еще легко решаемого дыхательного ацидоза в хороший такой метаболический. Потом может быть много всего - полетит все: кишки, легкие, запредельные дозы катехоламинов, безрезультатная борьба с ацидозом, и клиент уйдет на рН 6.7-6.8 от фибрилляции (тканевая махровая метаболическая гипоксия миокарда). Если бодаться немного дольше, то может резко скакануть калий, и клиент врубит от остановки в асистолии. И это все при здоровом сердце и здоровых почках, работоспособных легких (которые просто может поддержать пару дней аппаратом надо), здоровых кишках и т.д. А корефеи клиники, важно поднимая вверх указательный палец, скажут: "ПОЛИОРГАННАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ". Вот и все юродство.

[Aleksei]

24 летний пациент, сутки назад сломавший голень (да, не прооперирован ургентно, ну нет такой возможности у нас ургентно оперировать всю скелетную травму), без малейших проблем проведя все время после травмы, внезапно уходит в кому. Все. Гемоглобин 12-14. Биохимия - норма. КТ мозга - норма. ОГК - легкий "туман", исчезнувший в динамике за 3-4 дня. Гипертермия до 40.
Нет дыхательных расстройств. Сатурация 98. Нет изменений на ЭКГ. Нормальное ЦВД (звиняйте давление в сердце, стволе и т.д. замерить не можем). Так 5-7-10 дней, затем медленный регресс клиники с восстановлением функций.
Перелом голени - не шокогенная травма, тысячи амбулаторных пациентов, нет никакого каскада растройств описаных вами выше.

[herzchirurg]

Сатурация с пальца - ну уж просто много об этом писал - просто не сильно следует верить. Сатурация в артерии - немного другое дело. Но тут загвоздка в другом. При легочной эмболии страдает в первую очередь не оксигенация (хотя и она в последствии тоже страдает), а механика дыхания - сокращается минутный объем. Если первое нарушение приводит к снижению парциального давления кислорода в крови и то далеко не всегда (сатурация практически не страдает - свободного кислорода в крови хватает и при отсутствии явлений, скажем, отравления угарным газом или некоторыми токсинами, гемоглобин в эритроците хорошо связывает по началу кислород - это и есть сатурация), то снижение минутного объема вентиляции ведет к накоплению CO2 - меньше выдохов, меньше объем вдоха-выдоха - меньше возможности выдохнуть углекислый газ . И это при нормальной сатурации и хорошем парциальном давлении кислорода. А углекислый газ, растворенный в воде, это H2C03 - это кислота, которая вызывает ацидоз. Не распишусь за описанный Вами случай, но как одна из версий - очень даже может быть. Чуть-чуть таких случаев видел и лечил, правда при классической, а не жировой эмболии легочной артерии. Просто на отделении реанимации легче разобраться - сначала ты смотришь на клиента без сознания с давлением 50 / 30 и смешной механикой дыхания, кладешь артерию, вены, грузишь, трубишь, отсасываешь кровавую мокроту через трубку, через минуту видишь газы крови - и уже понятно, что делать дальше. Все эти ситуации не для нормального отделения.

[herzchirurg]

Еще одна интересная деталь для заблудших на форум анестов (ну или может кому когда пригодится). При уже некоторое время (хотя бы час-два) существующей эмболии легочной артерии любого генеза диагноз может быть с 99 % точностью установлен только по газам крови: за счет многократно упомянутых сегодня шунтов через некоторое время наблюдается практически выравнивание показателей артериальной и венозной сатурации еще даже без накопления углекислоты. В артерии 70 (немного, но не криминал) и в вене 67 (вообще отлично) - чего-то типа того. Я только по газам приняв смену за одним из молодых коллег ходил и баллоны на катетере Сван-Ганца сдувал.