травма кисти

[Александр Петрушин]

Б-ной 28л, Госпитализирован в хир отд 5 05 2019г через час после производственной травмы – левую кисть затянуло в станок для распиловки бревен. При госпитализации – клиника травматического шока АД 80/50, ЧСС 110 в 1 мин. После противошоковой терапии выполнена ревизия раны.
I луч – интактен
II луч – тангенциальное повреждение пястно-фалангового сустава, дефект сухожилий разгибателей на протяжении 5-6 зоны по Verdan.
III луч – отсутствует 3 пястная кость и часть основания проксимальной фаланги 3п, дефект сухожилий разгибателей на протяжении 5-6 зоны по Verdan.
IV луч - отсутствует 4 пястная кость и основание проксимальной фаланги 4п, дефект сухожилий разгибателей на протяжении 5-6 зоны по Verdan, повреждение сгибателей 4п.
V луч – отсутствует 5 пястная кость, сухожильный аппарат 5п, 5п висит не узком кожном мостике.
На тыле кисти дефект общими размерами 10*8см. Частично повреждены кости 2 ряда запястья. Кожа тыла кисти скручена и висит на узком кожном мостике.
Кровотечение остановлено перевязкой и прошиванием сосудов. Отсечен нежизнеспособный 5п кисти. Иссечены размятые участки мышц, сухожилий, кожи. Основные фаланги 2 и 3 п фиксированы спицей к головке 2 пястной кости. 2,3,4 п жизнеспособны. Фрагмент кожи, висящий на кожном мостике отделен, обработан по Красовитову В.К., перфорирован, из него выкроен подходящий по площади трансплантат и фиксирован к краям дефекта кисти, сверху подшит компрессирующий валик. Повязки. Гипсовая лонгета.
1.JPG2.JPG
3.JPG4.JPG
В п/опер периоде проводилась антибактериальная терапия, перевязки, анальгетики. Трансплантат почти полностью прижил.
В настоящее время сост удовл. жалоб нет. Кисть и оставшиеся пальцы теплые. Спица фиксирует основные фаланги 3-4п, предупреждая их проксимальное смещение. Чувствительность на 2-4п сохранена.
5.JPG
6.JPG
Встает вопрос, что дальше? Без костного каркаса 3 и 4 пальцы неминуемо сместятся проксимально.

[Алекс]

может костная пластика костным трансплантантом, обработанным по Парфентьевой?
Парфентьева - бывшая заведующая кафедрой топографической анатомии и оперативной хирургии в 70-х-80-х годах кишиневского мединститута. Разработала метод консервации костей.Умнейшая и приятнейшая женщина была, и прекрасный педагог. Поставила мне 5 и предрекла мне хирургическое будущее, когда я еще и не задумывался о хирургии.
Знаю, что наши онкологи довольно часто используют костные консерванты в своей практике

[Александр Петрушин]

Да, наверное, пластика костными трансплантатами, консервированными или взятыми у пациента. была бы оптимальной. Но тогда нужно удалить приживший утильный трансплантат и одновременно с костной пластикой сверху выполнить пластику лоскутом с аксиальным кровотоком (например, паховым). Иди сразу пересадить комплекс тканей, включающий кость. Боюсь, что тут без специалистов не обойтись.

[Nivgorlov]

Молодцы конечно, но случай явно не уровня ЦРБ.

[контрактубекс]

Грамотно и удачно получилось. Не забывайте про ЛФК суставов пальцев. Как вариант через 3-4 недели можно провести спицу через основные фаланги 2-3-4 пальцев. При полном заживлении ран направлять к кистевым хирургам, думаю предприятие также должно быть заинтересовано в более удачном исходе.

[dr.Viktor]

[Александр Петрушин]

Насчет аппарата я тоже думал. Не Илизаровского, конечно, попроще. Илизарова тут не нужно, достаточно ведь просто удержать фаланги от проксимиального смещения. Например, каркас из 4 спиц в виде прямоугольника, которые соединены этакрилом (это материал, из которого стоматологи зубные протезы делают). Но все упирается в сроки, когда пациента будет возможно отправить в профильное учреждение. Процесс отправки еще осложняется тем, что пациент - осужденный на поселении. В общем направил по телемедицине запрос в Область, жду.

[dr.Viktor]

[Александр Петрушин]

Пришло заключение травматологов из Области. "Пациенту показано оперативное лечение в условиях отделения хирургии кисти. У пациента тяжелая производственная травма, фонд социального страхования может оказать помощь в направлении пациента в центр хирургии кисти".
Сегодня выпишем с рекомендациями в Медсанчасть направить в центр хирургии кисти не позже, чем в течение месяца.

[dr.Viktor]

[Александр Петрушин]

У нас подобные травмы стеклом тоже бывают. Когда по пьянке начинают кулаком бутылки бить, или оконное стекло случайно разобьют. Хуже всего если на уровне запястья сухожилия и нервы повреждены - так называемая "зона спагетти". Но самые тяжелые травмы кисти - огнестрельные при разрыве патронов в руке или при затягивании во вращающиеся механизмы.
Для нашего региона характерны также повреждения механизмами для обработки древесины: всякими бензо- и электро пилами, циркулярными пилами, электрорубанками и т.д.

[dr.Viktor]