прием метформина - противопоказание к плановой операции?

[Александр Петрушин]

Уважаемые коллеги! Больной 60 лет с правосторонней паховой грыжей L2P (EHS) сахарным диабетом 2 типа ср степени тяжести и показателями уровня глюкозы 6-7 ммоль/л готовился к плановому грыжесечению. Однако анестезиолог (не наш, временно замещает по контракту) снял операцию ввиду того, что больной принимает метформин (глюкофаж). Со слов доктора-анестезиолога прием данного препарата чреват развитием кетоацидоза во время операции и в послеоперационном периоде. Рекомендовал прекратить прием метформина, коррекцию сахаров другими препаратами с последующим контролем уровня глюкозы и последующей госпитализацией. Был вынужден выписать больного. Раньше мне нигде не приходилось встречаться с данными противопоказаниями. Располагает ли кто-либо литературой на этот счет?

[Карлов Денис]

Не применяют перед хирургическими операциями и в течение 2 сут после их проведения, а также в течение 2 сут до и после выполнения диагностических исследований (в/в урография, ангиография и др.).http://www.rlsnet.ru/mnn_index_id_182.htm

[dok-miller]

Самому интересно стало. http://www.julinudelmann.com/BRPortal/b ... arc=280036

[Алекс]

[Ceргей Павлович]

Не знаю достаточно ли этой ссылки,во всяком случае речь не идёт о кетоацидозе,речь о лактоацидозе. Что же касается грыж и других нозологических единиц,если нет почечной и сердечной недостаточности отменять этот препарат нет необходимости,более того кетоацидоз это понятие дескомпенсации сахарного диабета и если он контролируем,то о чём можно говорить.Смысла в отмене метформина нет. Да,он может способствовать развитию лактоацидоза,но для этого нужны нарушения функции печени и почек. И вообще,при сахарном диабете не инсулинозависимом метформин является препаратом первой линии контроля диабета.
(С)
Влияние приема метформина на риск развития осложнений сердечно-сосудистых заболеваний
Результаты основной части исследования UKPDS, включавшего больных с впервые диагностированным СД 2-го типа, медиана продолжительности наблюдения за которыми достигала 11 лет, свидетельствовали о том, что прием метформина, в отличие от применения препаратов сульфонилмочевины и инсулина, приводит к статистически значимому снижению общей смертности, смертности от причин, связанных с СД, смертности от ИМ, а также комбинированного показателя, включавшего 21 осложнение СД. Поскольку применение других типов гипогликемической терапии сопровождалось сходным снижением уровня глюкозы в крови, но не приводило к снижению риска развития осложнений ССЗ, результаты исследования UKPDS стали основанием для того, чтобы считать, что применение метформина обусловливает профилактику осложнений ССЗ независимо от его гипогликемического действия [1].
Прием метформина противодействует развитию резистентности к инсулину и, следовательно, уменьшает выраженность ее атерогенных эффектов [10, 11]. Результаты нескольких исследований свидетельствовали об уменьшении выраженности дислипидемии на фоне приема метформина [12]. Применение метформина у больных СД 2-го типа в течение 12 недель приводило к статистически значимому снижению концентрации общего холестерина (ХС), ХС липопротеинов низкой плотности и триглицеридов на 0,52; 0,4 и 0,2 ммоль/л соответственно, но в отсутствие статистически значимого влияния на уровень ХС липопротеинов высокой плотности [13]. Предположительные механизмы положительного действия метформина суммированы в таблице.
Обычно на фоне приема метформина отмечается умеренное снижение массы тела, которое связывают с перераспределением жировой ткани из висцеральных отложений жира в подкожные, что сопровождается менее высоким риском развития осложнений ССЗ [14].
Нередко процессы свободнорадикального окисления, образования свободных радикалов и апоптоза развиваются одновременно и становятся важной причиной развития ремоделирования миокарда после ИМ [15, 16]. Антиоксидантное действие метформина считается еще одним механизмом, за счет которого применение этого препарата позволяет уменьшить повреждение клеток, обусловленное свободнорадикальным окислением [17]. Предположительные механизмы положительного действия метформина суммированы в таблице.
Безопасность применения метформина и противопоказания к его использованию
Изменяются требования к эффективности и безопасности применения гипогликемических препаратов. В 2008 г. Администрация США по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных препаратов призвала фармацевтические компании при проведении клинических испытаний гипогликемических средств оценивать их влияние не только на уровень глюкозы в крови, но и на риск развития осложнений ССЗ [18].
Метформин не приводит к стимуляции секреции инсулина и не влияет на контррегуляторные механизмы образования глюкозы, поэтому развитие гипогликемии отмечается редко при его использовании в виде монотерапии [19].
Применение метформина противопоказано у больных с диабетическим кетоацидозом или диабетической прекомой; почечной недостаточностью или нарушением функции почек (например, при увеличении концентрации креатинина в крови более 135 и 110 мкмоль/л у мужчин и женщин соответственно или снижении клиренса креатинина менее 60 мл/мин); при острых заболеваниях, которые могут сопровождаться нарушением функции почек (например, при дегидратации, тяжелых инфекциях, шоке или внутрисосудистом применении йодсодержащих контрастных веществ), а также при острых и хронических заболеваниях, которые могут обусловливать гипоксию тканей (например, сердечная или дыхательная недостаточность, недавно развившийся ИМ или шок); печеночная недостаточность; острая алкогольная интоксикация; алкоголизм или кормление грудью. Следует отметить, что при лечении метформином периодически следует оценивать функцию почек.
Список противопоказаний к применению метформина в первую очередь определяется необходимостью уменьшить риск развития лактоацидоза. В то же время имеются клинические данные о том, что метформин можно применять у больных со слабовыраженным нарушением функции почек или других сопутствующих заболеваниях [20, 21]. Имеющиеся данные об улучшении клинических исходов и безопасности применения метформина у больных c противопоказаниями к его использованию стали основанием для изменения мнения о противопоказаниях к использованию этого препарата [20–25]. Результаты двух крупных когортных исследований, выполненных в Великобритании, свидетельствуют о том, что при уровне рассчитанной скорости клубочковой фильтрации (СКФ), соответствующей хронической почечной недостаточности 3 стадии (рассчитанная скорость клубочковой фильтрации от 30 до 59 мл/мин на 1,73 м2 поверхности тела), не требуется отмена применения метформина [26, 27]. Таким образом, по мнению авторов, абсолютным противопоказанием к приему метформина может быть снижение СКФ менее 30 мл/мин на 1,73 м2 поверхности тела [27].
Таким образом, метаболические эффекты применения этого препарата и профилактическое действие на заболевание сосудов стали основанием для того, чтобы рассматривать метформин как препарат первого ряда для лечения больных СД 2-го типа [28–30]. Обоснованность применения этого препарата не зависит от возраста, массы тела или выраженности гипергликемии (за исключением больных, у которых требуется применение инсулинотерапии).
Недавно были получены данные, подтверждающие необходимость раннего начала применения метформина сразу после установления диагноза СД. Результаты обсервационного исследования [31], включавшего 1799 больных с СД 2-го типа, у которых отмечалась эффективность начальной терапии метформином со снижением HbA1c менее 7%, свидетельствовали о том, что в течение 2–5 лет наблюдения в целом у 42% больных развилась вторичная неэффективность терапии, со средней частотой ее развития около 17% в год. Однако в подгруппе больных, у которых применение метформина было начато в течение 3 месяцев после установления диагноза СД частота развития вторичной неэффективности метформина составляла лишь 12,2% в год. Относительно невысокой (12,3% в год) оказалась частота развития вторичной неэффективности метформина и в подгруппе больных с исходным уровнем HbA1c менее 7%. Таким образом, можно предположить, что рано начатая терапия метформином после установления диагноза СД при невысоком уровне HbA1c позволяет сохранить функцию бета-клеток, увеличить период эффективного применения метформина и предотвратить развитие осложнений СД.
Учитывая расширение показаний к применению метформина у широкого круга больных с впервые выявленным СД, следует учитывать возможность применения как оригинального метформина, так и его непатентованных аналогов, или так называемых дженериков, например, Глиформина, который выпускается в дозировках 500, 850 и 1000 мг.
Заключение
Таким образом, для эффективной профилактики осложнений ССЗ у больных СД 2-го типа необходима рано начатая терапия ПОГГП с доказанной эффективностью в сочетании с применением вмешательств по изменению образа жизни. В качестве препарата первого ряда в таких случаях используется метформин, который начинают применять сразу после установления диагноза СД либо в виде монотерапии, либо в виде комбинированной терапии вместе с другими гипогликемическими средствами.
Литература
UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33)//Lancet. 1998; 352: 837–853.
Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group, Gerstein H.?C., Miller M.?E., Byington R.?P. et al. Effects of intensive glucose lowering in type 2 diabetes // N Engl J Med. 2008; 358: 2545–2559.
ADVANCE Collaborative Group, Patel A., MacMahon S., Chalmers J., et al. Intensive blood glucose control and vascular outcomes in patients with type 2 diabetes // N Engl J Med. 2008; 358: 2560–2572
Duckworth W., Abraira C., Moritz T. et al. Glucose control and vascular complications in veterans with type 2 diabetes // N Engl J Med. 2009; 360: 129–139.
Holman R.?R., Paul S.?K., Bethel M.?A. et al. 10-year follow-up of intensive glucose control in type 2 diabetes//N Engl J Med. 2008; 359: 1577–1589.
Standards of Medical Care in Diabetes-2010 // Diabetes care. 2010;
(suppl 1): S11–S61.
Nathan D.?M., Buse J.?B., Davidson M.?B. et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy: a consensus statement from the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes // Diabetes Care. 2006; 29: 1963–1972.
Nathan D.?M., Buse J.?B., Davidson M.?B. et al. American Diabetes Association, European Association for Study of Diabetes. Medical management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy: a consensus statement of the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes//Diabetes Care. 2009; 32: 193–203.
Scarpello J.?H., Howlett H.?C. Metformin therapy and clinical uses // Diab Vasc Dis Res. 2008; 5: 157–167.
Brownlee M. Biochemistry and molecular cell biology of diabetic complications // Nature. 2001; 414: 813–818

[Александр Петрушин]

[Felix Augustus]

Основными причинами необходимости отмены метформина при ПЛАНОВОМ вмешательстве или ПЛАНОВОМ исследовании с применением йодсодержащего контрастного вещества является угнетение им аэробного и стимулирование анаэробного гликолиза, что при определённых условиях МОЖЕТ привести к лакт-/кетоацидозу, но в любом случае приводит к изменению рН крови. Кроме того концентрация выводящегося почками метформина подвержена влиянию поляризующих и конкурирующих за цитохром Р450 веществ. Элиминация же последних также зависит от присутствия метформина. Рекомендация о двух днях до и после высказана прoизводителем препарата. Конечно же, можно её не придерживаться, но в таком случае при возникновении осложнений нужно быть готовым к обвинению в грубой халатности.

[арэ]

а под местной анестезией?

[dok-miller]

Это слишком просто.

[Алекс]

[Александр Петрушин]

Да, в классификации EHS под медиальной подразумевается то что мы называем прямой, а латеральной - косой. Про пальцы тоже там сказано (что и меня удивило). Более того, сказано, что 1,5см составляет средний диаметр пальца хирурга. http://www.herniaweb.org/fileadmin/down ... cation.pdf
У меня, кстати, 2см.

[Александр Петрушин]

[Алекс]

[Александр Петрушин]

Может просто дань традиции? Или то, что при прямой (медиальной) можно мешок инвагинировать?

[Алекс]