Осложнения имплантации Swan-Ganz

[herzchirurg]

Уважаемые коллеги! Захотелось поднять эту, на мой взгляд, интересную тему, так как недавно довелось стать автором относительно редкого, но очень неприятного и часто смертельного осложенения имплантации катетера Сван-Ганца: разрыва легочногой артерии. Интересно, кто и с чем сталкивался и как с этим боролся. Пока презентую случай без фоток - через неделю, как выйду на работу снова, выложу и фотки.
Мужчина 83 года с ИБС, ХОБЛ с эмфиземой легких, почечной недостаточностью III (не диализозависимая) + пара состояний после удалений разных карцином более, чем десятилетней давности. Получил у нас три шунта. В отделении реанимации, как и ожидалось делал проблемы с оксигенацией и диурезом. Среднее давление под норадреналином (5 мг в 50 мл перфузор 2 - 4 мл в час) - 55-60. Приемлемые газы удалось получить только на второй день, когда и был экстубирован. Несмотря на почечную недостаточность (скудный диурез и подрастающие почечные показатели в анализах), по подозрению в синдроме малого выброса (LOS) на второй день был имплантирован Сван и (о ЧУДО!) пациент оказался в глубоком LOS: сердечный индекс 1.5 - на фоне возросшей всемозможной катехолдаминовой и вазопрессорной поддержки с субоптимальной оксигенацией при неинвазивной масочной вентиляции (те же режимы CPAP, BIPAP или SIMV маской) имплантация внутриаортального контрапульсатора (IABP) - прирост индекса до 2.2, удалось редуцировать катехоламины. После очередного измерения Сваном, примерно через 10 минут, развилось обильное кровохарканье (прямо через маску). Еще через пару минут - сердечно-легочная реанимация (фибрилляция на фоне гипоксии). Реинтубация вслепую (полный рот крови) под реанимацией - второя попытка удачная. Аспирация через тубус около 1500 мл свежей крови. ИВЛ IPPV 100 %, частота 16, PEEP 8, I:E 1:2. Газы сразу после реанимации: pO2 52, pCO2 72, SPO2 48%, PH 7.0, лактат 9.1 (артерия). Массивная трансфузия компонентов крови. В течение последующего часа стабилизация газов и гемодинамики, кровотечение тоже прекратилось так же внезапно, как и началось. Сван удален, установлена система Vigileo. Еще через пару часов второй эпизод кровотечения с гипоксией и сердечно-легочной реанимацией. Дальше драма: после второй реанимации разные зраки, далее (по предварительной договоренности с шефом и с учетом ярогении) имплантация ЭКМО. На фоне ЭКМО большая потребность в "твердом" объеме - гемотрансфузии. Пациент, скорее всего, неперспективный по неврологии, да и по гемодинамике и легким. В 83 года это похоже на смерть. Осложнений у Свана много - это небезобидная штука - интересно, кто и как с чем боролся. Пожалуйста комментируйте и делитесь.

[Владимир К]

Для чего имплантируют катетер Сван-Ганца? В смысле, какую цель преследуют? По топику я не пойму. И, если от него рвутся легочные артерии, зачем его ставить?

[herzchirurg]

Сван-Ганц - это действительно интересная и хорошая штука. Вопрос задан правильно, так как большинство анестезиологов и реаниматологов в России даже в хирургии сердца (а он применяется в любой хирургии и не только в хирургии) его не имплантируют никогда и понятия не имеют зачем он вообще нужен.
Это самое дешевое и надежное средство прямого мониторинга гемодинамики. Не буду описывать все параметры, которые он дает, опишу только самы важные:
а. минутный объем кровообращения (л/мин) - показатель ЧСС * ударный объем - позволяет оценить производительность мотора в литрах в минуту - показатель несколько субъективный, так как 6 л/мин для камаза и для калины - вещи разные - чего хватит калине с лихвой, того КамАЗу явно будет мало, и он грязи убоится, поэтому выдуман следующий показатель
б. сердечный индекс - отношение минутного объема к площади поверхности тела - тут, то и видно, что КамАЗу нужно 60, а не 6 л/мин. Оба показателя нужны для подбра инотропов в любой ситуации, чуть сложнее, чем "смогу и на глаз".
в. давление заклинивания легочной артерии (ДЗЛА) - мифическое существо, полубог анестезиологии и реанимации - остановлюсь поподробнее. Спросите ради прокола анестов, знают ли они для чего это - они гордяться тем, что знают, как это расшифровывается (не все знают...). Этот показатель получают при раздувании шприцем балона на конце правильно установленного катетера. Т.е. датчик на конце катетера измеряет остаток давления (то, что приходит из левых отделов) в какой-нибудь мелкодолевой легочной артерии (артефакты давления из правых отделов исключаются раздутым балоном - закрытой (заклиненой легочной артерией)). Считается, что это давление более или менее соответствует давлению в левом предсердии, т.е. отражает преднагрузку, т.е. наполненность организма объемом (жидкостью). Ничего более точного для измерения преднагрузки нет. А это важнейший показатель в лечении шоков ЛЮБОЙ этиологии. Это тот самый показтель, ориентируясь на который, определяют, надо ли еще подлить, или уже перелит. Где-то в темах про предоперационную подготовку всплывало что-то про наливание кристаллоидами и восстановление диуреза - шоковая почка не фильтрует (человек не писает), а утопить сердце и легкие объемом - запросто. А если уже была хроническая почечная недостаточность? А если это ОПН, как осложнение операции? Будем ждать восстановления диуреза и вгонять в ЯТРОГЕННЫЙ отек легких? Добиваться ЯТРОГЕННОЙ острой дилатации левого предсердия у молодой женщины с легкой незначимой митральной регургитацией? Ждать пока правый желудок, борясь с сопротивлением в левых отделах и доктором, дожидающимся восстановления диуреза, колом встанет? Это смерть.
г. давление в легочной артерии - этот показатель для кардиоанестезиологов-реаниматологов - позволяет не вслепую подбирать дозы некоторых инотропов.
д. общее переферическое сопротивление сосудов - позволяет играть с инотропами, вазопрессорами и объемом и не вгонять пациента в полиорганную недостаточность
е. легочное сопротивление - то же, только более специфичное для кардиологии и кардиохирургии - позволяет подбирать дозы некоторых специфических препаратов (левосимендан, милринон, добутамин), дабы больше нагрузиться объемом, не рискуя никого утопить.

Далее еще один плюс Сванца - ритмоводитель. С его помощью можно навязывать ритм при асистолии, когда, например, провода, пришитые к сердцу, не работают, когда гиперкалиемия (бывает, если почек не много). Мне доводилось один раз имплантировать Сван под реанимацией (под непрямым массажем) при асистолии - человек жив и здравствует.

Чтобы быть совсем честным, надо сказать, что у нас в клинике есть еще две опции инвазивного мониторинга гемодинамики: Vigileo и Picco - они в разы менее инвазивны, чем Сван. Но эти системы дороже, мониторы ограничены в количестве, и они не позволяют оценить ДЗЛА и легочное сопротивление (иногда все же надо и это знать).

[nickbolt]

Круто,конечно,в наших условиях первый эпизод бы закончился,хвастаешься,наверно?У Сумина есть упоминание о заклинивающем давлении,без описания метода(Сумин-классный мужик,анестезиологию у меня вел,щас в Москве).Все эти технологии-круто...потому вопрос!!!!
Первый подтвержденный приступ наджелудочковой тахикардии,на фоне вроде как гипертиреоза,купировался "на игле" кордароном (первый раз такой ответ видел),в анамнезе-приступы были,но не такие интенсивные,Пс 170 АД 70\30 до помощи,после помощи-ПС 90 Ад 120\80 (спас,блин))).Нужно ли такой больной,56 лет,обследоваться в специально на охрененные бабки отстроенном кардиоцентре(межобластном типа) или нахрен у участковых оставить?Приступ был в поликлинике...приехало 2 скорых к терапевтам..зае...эта скорая..лирика...
Как у вас с НЖТ поступают?

[herzchirurg]

На фоне гипертиреоза я бы говорил о синусовой тахикардии. Кордарон при гипертиреозе - опасно, хотя сработать может. Если реально наджелудочковая тахикардия, та самая (эту ЭКГ ни с чем не спутаешь), которая обусловлена добавочными проводящими путями в правом предсердии (от WPW до неклассифицированных форм), то надо смотреть по ситуации. Люди с этой хворью живут ровно столько же, сколько и без нее. НЖТ в отличие от мерцалки, например, никогда не станет причиной тромбоза предсердия, никогда в отличие от трепа, например, не станет причиной фибрилляции желудочков. Многие живут и не замечают или замечают, но оно им жить не мешает. Как правило это становится заметным во время или после беременности, после разных операций, в предклимактерическом возрасте. Если реально мешает жить (частые эпизоды, завалы давления и т.д.) - электрофизиологическое исследование с радиочастотной аблацией - это к кардиологам. Спорадические приступы, которые заметны, но мешают жить только тем, что сердце колотится, я бы попробовал купировать массажем каротид или глаз - в половине случаев этого достаточно.

[nickbolt]

Не могу картинку вставить,устал....на этой странице-ОТРОДРОМНАЯ НЖТ при ВПВ_близкая,но не точная ЭКГ... http://alt-lib.ru/medicina/4201
Приступ купировался кордароном..у нас установки-мерцалка-верапамилом,НЖТ-кордарон или никотинамид.Вопрос-надо ли везти к кардиологу,или оставлять дома,если я восстановил синусовый ритм?

[nickbolt]

ЗЫ про вагус-влияния,каротиды-помню.Обучаю.Про ВПВ тож помню.Про тромбы при МА знаю-установка-если более 2х суток-не сбивать.вот именно НЖТ впервые выявленная??
ЗЗЫ Первый раз такой эффект-натрий хлор 200 + кордарон.На фоне начала введения-восстановление ритма до синусового.обычно дольше.+ на фоне системы я бы мог влить что угодно))))Если б вдруг..
ЗЗЗЫ Напомню,Пс на осмотре 170.АД 70\30.Потом-Пс 90,Ад 120\80.

[herzchirurg]

На вопрос "надо везти к кардиологу или нет" я Вам ответа дать не смогу. Вы работаете на скорой и ответы и установки, механизмы и показания к госпитализации точно знаете лучше меня. Тщательно документировать, чтобы у пациента, по крайней мере потом, были основания в плановом порядке обратиться за специализированной помощью, наверное, надо всегда. Про двое суток при мерцалке - чушь. Даже если ей неделя или две от роду никто не исключает спонтанной или медикаментозной кардиоверсии. Противопоказана только первичная электрическая кардиоверсия при МА неизвестного возраста, т.к. разряд может привести к фрагментации возможно уже существующего тромба в ухе левого предсердия со всеми вытекающими последствиями эмболии: инсульт, мезентериальная ишемия, острая артериальная непроходимость конечностей. Поджаривать клиента с мерцалкой неизвестной давности следует в стационаре после исключения тромбоза левого предсердия с помощью чреспищеводного Эхо. Что касается амиодарона, то мне нравится этот препарат. При правильном использовании он работает практически со всеми ургентными нарушениями ритма от МА-ТП и НЖТ до групповой желудочковой экстрасистолии и ЖТ и фибрилляции желудочков. Просто желудочковые нарушения ритма изначально являются несоизмеримо более опасными и требуют экстренных мер, а амиодарону нужно время. Поэтому при ЖТ или чего похуже я пользуюсь лидокаином (100 мг в вену быстро, иногда, если клиент большой - 200). Собственно никто не мешает дать лидокаин и начать насыщать амиодароном. Мы работаем с перфузорами 900 мг амиодарона в 50 мл, при насыщении скорость 6-10 мл в час в зависимости от размеров клиента, через пару часов скорость приходится постепенно снижать. При банальной мерцалке или групповой желудочковой экстрасистолии уже через 30-40 минут все часто становится историей - да здравствует синус.

[nickbolt]

могу сильно ошибаться-день медика,первое дежурство,не любовь к кардио и т.д.,но у нас вроде нельзя смешивать лидокаин,анаприлин(и прочие бета-или неселективные),верапамил,и тем более кордарон(амиодарона нет,хотя тоже самое).Новокаинамид-так фельдшеры вообще его сами не вводят-боятся...как и кордарона,впрочем..перфузор-инфузомат-я видел,но не пользовался-не актуально...Вы мне скажите,какая тактика в Германии при впервые выявленной НЖТ,хоть и купированной??При ИБС стенокардии нестабильной-вы писали-что у васкоронарография и стенты как "золотой стандарт".У нас часто больных отправляют того...сложная тема..Мне интересно-как правильно????????А ритм я восстановил))))Хотя не я ,а кордарон))
ЗЫ наши приказы,установки,и жизнь-3 огромные разницы(((((((

[herzchirurg]

Во всей Германии нет никакой единой тактики. Есть стандарты, по которым работает конкретная клиника. В России, например умники не любят мешать бета- и кальциевые блокаторы. В моей багадельне запросто. Что до НЖТ, то на усмотрение доктора, который это выявил. Тут медицина - бизнес. Если есть возможность что-то сделать (и на этом с кранкенкассы срубить) - это будет сделано.

[herzchirurg]

Т.е., чтобы Вы правильно понимали, если я после АКШ вижу ВПВ (для жизни и здоровья не опасно) и выписываю домой - меня не поймут. Меня спросят, почему я так сделал. Т.е. мне следует отправить пациента к нашим кардиологам в нашем же доме, что бы и они подсрубили. У нас даже таблетки, назначенные докторами, которые нам пациентов поставляют, менять не принято (даже если таблетки идиотские) - чтоб не обиделись и дальше больных поставляли. А отсутствие показаний к операции надо обосновывать на порядок круче, чем сами показания - доктор, который к нам отправил здорового - он же не идиот. В этой комичной системе есть три огромных плюса:
1. у всех очень набитая рука на все
2. пациент ни за что ни кому не платит - все оплачивает страховая компания (кранкенкасса), и вне зависимости от типа страховки каждый имеет право на искусственное сердце и трансплантацию
3. любой случай будет сделан на раз-два без медитации, будь то неотложка или план (в России нет неотложной хирургии сердца - люди умирают)

[Medikmen]

Ник, в инструкции кордарона написано что вводить его надо на глюкозе... Или я что-то путаю... 3-Ий день отпуска...

[herzchirurg]

[Medikmen]

В принципе ампула темная, но на счет свет узнал только что... Хотя на препаратах, не терпящих свет обычно пишут большими буквами в рекомендации, опять же мог и упустить или забыть!

[herzchirurg]

Дабы не дать теме преставиться - фото. Оно уже было в параллельной теме - очень показательное: завязывание узла на катетере. В тот раз удалось не затянуть узел простым осторожным подтягиванием катетера. Видел, как узлы все же затягивались - тут варианты разные: от маленькой эксплорации яремной вены на шее до стернотомии.
1.jpg
Видел и еще одно специфическое соложнение. Фоток нет, хотя там видно неплохо - раздутый и блокированный балон в легочной артерии. Это собственно полный эквивалент ТЭЛА. Раздутый балон делает то же самое, что и эмбол. На снимке видно нарушение вентиляции в сооствествуюей доле (как правило, нижняя доля правого легкого), D-димер в анализах никогда не проявляется. В газах крови падение pO2 и выравнивание артериальной и венозной сатурации на уровне где-то 70 - 90 %. У нас есть коллега из Ирана, так я за ним балоны сдувал каждое дежурство сдувал - целая серия пациентов.