Злокачественная гипертермия

[dok0502]

[dok0502]

[Tesora]

Спасибо за ответ, Док. И за вопрос. Я говорю о медико-легальной стороне (это наша проблема номер два, сразу за благополучием пациента) и о человеческом факторе - я могла занервничать. Шить селезёнку из срединного (и как обычно у меня - минимально возможного доступа) при доскообразных мышцах на самое простое, её легче было удалить. Да и опыта у меня ещё не так много, чтоб спокойно воспринимать любые непредвиденные ситуации. Получилось что мне просто повезло. Потому что подумала тогда, что перевязывать сосуды и ушить дефект по времени почти одинаково, а кожу я и под новокаином могу ушить. А если бы не травма селезёнки, а травма кишечника? Всё-таки несправедливо 10 минут, при том как гром средь ясна неба. (Как в том анекдоте "крутись как хочешь, в 2 часа похороны")

[herzchirurg]

[herzchirurg]

Ну просто нереально глупо распатронить пациента, а потом, ничего не делая, закричать заканчиваем, ввести дантролен и ждать чуда: если выживет - еще раз распатроним. Еще раз под своими любимыми "-флюранами"? Чуда не будет, если организм уже в расход пошел, - организм спасать надо. Хирургическая часть операции тут ни при чем - она не мешает леченю этого состояния.

[dok0502]

[dok0502]

[Tesora]

Отношения нормальные с анестезистами у нас. По работе можем и погавкаться, потом покурить и выпить кофе как ни в чем не бывало, потом опять погавкаться. Обычные отношения, никакой личной неприязни. Сегодня вот по приходу на дежурство накормила директора школы анестезиологии рожкАми с шоколадом, напоила кофе и пока он был в замечатальном настроении подробно про ЗГ расспросила. (кофе на кухне у нас традиция, никаких подлизов).
Аминазин не юзают. На столе -Дантролен, оксигенация и гипотермия. Остальное -в реанимации по симптоматике. Это в двух словах.
Я благодарю всех принявших участие в дискуссии. Узнала много нового, которое, надеюсь, мне больше никогда не пригодится.

[morphinum]

Уважаемые коллеги! Российские и зарубежные! Для начала в качестве, так сказать, информационной поддержки настоятельно рекомендую обратиться в Российский центр злокачественной гипертермии при кафедре анестезиологии-реаниматологии Константина Михайловича Лебединского. Это Ленинград, Северо-Западный Государственный Медицинский Университет. Кафедра, кстати, носит имя Владимира Львовича Ваневского, одного из патриархов отечественной анестезиологии. Также ни в малой мере не отрицаю и проверенные временем и одобренные мировым сообществом иностранные гайдлайны по этому поводу. Но это к слову. Теперь по сути. Обращаюсь в основном к уважаемому молодому и очень продвинутому (без всякой иронии!) коллеге herzchirurg. Во-первых, ДАНТРОЛЕН не какая-то там гипотетическая панацейка, а ЕДИНСТВЕННО ОФИЦИАЛЬНО РЕКОМЕНДОВАННЫЙ ПРЕПАРАТ С ДОКАЗАННОЙ ЭФФЕКТИВНОСТЬЮ СУПРОТИВ ЗЛОКАЧЕСТВЕННОЙ ГИПЕРТЕРМИЕЙ, ПРЕПАРАТ ПЕРВОЙ ЛИНИИ, НЕ СЧИТАЯ ПЕРВООЧЕРЕДНОГО ОТКЛЮЧЕНИЯ ПОДАЧИ АНЕСТЕТИКА, ВЕНТИЛЯЦИИ 100% КИСЛОРОДОМ, СМЕНЫ АППАРАТА И ДЫХАТЕЛЬНОГО КОНТУРА. За пределами нашей необъятной Родины НИ ОДНА ХИРУРГИЧЕСКАЯ КЛИНИКА НЕ ПОЛУЧИТ ЛИЦЕНЗИЮ НА ОПЕРАТИВНУЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ, ЕЖЕЛИ В В ОПЕРБЛОКЕ В СЕЙФЕ НЕ ЛЕЖАТ 50 (ПЯТЬДЕСЯТ!) АМПУЛ ДАНТРОЛЕНА, ТО ЕСТЬ ЗАПАС ПРЕПАРАТА ДЛЯ ЭКСТРЕННОЙ ПОМОЩИ ХОТЯ БЫ ОДНОМУ ПАЦИЕНТУ С СИНДРОМОМ ЗГ. В России препарат, УВЫ, не зарегистрирован (идиотизм и преступление!), а его отдаленно приемлемой альтернативой доморощенного разлива является СУЛЬФАТ МАГНИЯ. Ибо катионы магния являются физиологическими антагонистами катионов кальция, каковые при лавинообразном освобождении из саркоплазматического ретикулума мышечной ткани и вызывают неконтролируемое, "судорожное" сокращение комплекса АКТИН-МИОЗИН. ВСЕ ЭТО ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ! И АМИНАЗИН НЕ ИМЕЕТ К НИМ НИКАКОГГО ОТНОШЕНИЯ! Как и другие нейролептики! Что касается вопроса о сроках завершения вмешательства, то можно спорить о некоторых разночтениях в позициях отечественных ученых, добиваться максимального лингвистического совершенства в переводе иностранных протоколов, но, коллеги, ДАВАЙТЕ ОБРАТИМСЯ ПРЕЖДЕ ВСЕГО К ЗДРАВОМУ СМЫСЛУ И ОПЫТУ ПОКОЛЕНИЙ. ОПЕРАЦИЮ НЕОБХОДИМО ЗАВЕРШИТЬ В МАКСИМАЛЬНО СЖАТЫЕ СРОКИ и С МАКСИМАЛЬНО БЕЗОПАСНЫМ УРОВНЕМ ХИРУРГИЧЕСКОЙ НАДЕЖНОСТИ! Понятно, что чистым абсурдом будет требование прекратить вмешательство при продолжающемся кровотечении, прободении полого органа, сдавлении мозга гематомой и пр. Но также очевидно и то, что ЛЮБОЙ плановый объем должен быть отменен, резекция заменена ушиванием, гемостаз по минимуму и самыми простейшими средствами вплоть до простых зажимов, вместо ушивания брюшной полости послойно - лапаростома и пр. Само собой никто не отменял весь комплекс патогенетической и симптоматической терапии в виде физического охлаждения, инфузии холодных растворов, инотропной поддержки, введения гидрокарбоната, глюкозы с инсулином и хлоридом кальция (борьба с гиперкалиемией), форсирования диуреза маннитолом и лазиксом и т.д. Но и здесь есть ряд нюансов. К физическому охлаждению необходимо прибегнуть НЕМЕДЛЕННО, НА ОПЕРАЦИОННОМ СТОЛЕ! А ПОТОМУ, ПО КРАЙНЕЙ МЕРЕ В 99,9% РОССИЙСКИХ ЛЕЧЕБНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЙ ГИПОТЕРМИЧЕСКОЙ ПЕРФУЗИИ ПРЯМО В ОПЕРАЦИОННОЙ ПО МЕНЬШЕЙ МЕРЕ НЕАКТУАЛЬНО! Гораздо оперативней и эффективней в/в инфузия ледяных кристаллоидов 2000-3000 мл, колотый лед, мокрые простыни, как это ни банально и кустарно. Нет, я совсем не против экстракорпоральной гипотермической перфузии (тем более в свете грядущей ОПН) в сочетании с методами заместительной почечной терапии, но все это так или иначе придется на ведение больного в реанимации. И уж никак не загромождать операционную и не усугублять суету с помощью срочно прикатываемой и наспех собранной "бандуры" для "чистки крови". К тому времени и операция уже сто раз закончится. Или больной, не дай Бог, помрет. Совершенно согласен, что никак не помешает присутствие еще пары анестезиологов и высококвалифицированных анестезисток. И руки, и мозги явно не помешают. А вот насчет многопросветного венозного доступа вопрос спорный. Конечно, ситуация критическая и экстренная постановка центральной вены обязательна, но вряд ли стоит "убиваться" и любой ценой ставить "двухпросветку". Пусть будет банальная "подклюка" или "яремка". Ее в конце концов всегда можно заменить по струне-проводнику на любую "двухпросветку" в более спокойной обстановке и в более выгодном анатомическом положении больного на функциональной кровати. И последнее. Очень задела фраза о пресловутой хирургической и анестезиологической робости. Специально "прошерстил" свою библиотеку и просторы инета. Так вот, фраза о том, что "Лучшая операция (и анестезия!) — это та, которую удалось избежать" принадлежит не советским и постсоветским "коновалам", а великому немецкому хирургу и анестезиологу, первооткрывателю спинальной анестезии АВГУСТУ БИРУ. Уж он-то никак не был ангажирован большевиками! А что мы имеем теперь? Большинство хирургов забыли про дозы элементарных антибиотиков, антикоагулянтов, сердечно-сосудистых средств. Весь больной для них - это ОРГАН при двух ногах, КОТОРЫЙ НАДО ОТРЕЗАТЬ! Все остальное, видите ли, проблемы смежников в виде терапевтов, анестезиологв, функционалистов и пр. Даже с больным толком не беседуют. Хирургические отделения крупных клиник превратились в безликие мясоразделочные конвейры. Поступил, "бабки" отдал, тебя "взрезали" (зачастую с весьма сомнительным результатом), выписку в зубы и ГУЛЯЙ, ВАСЯ! Ничего и никого больше не волнует! Обидно и горько. В плане самокритики скажу, что вовсе не собираюсь идеализировать и свою корпорацию, в которой некоторые анестезиологи-реаниматологи давно превратились ИЗ ВРАЧЕЙ в "НАРКОТИЗАТОРОВ", как писалось в старинных учебниках, когда анестезиолог был всего лишь второсортным помощником-парамедиком и мальчиком на побегушках у хирурга. Вот как-то так, коллеги. С уважением, Дмитрий.

[Tesora]

Уважаемый morphinum, немало копий уже сломано, даже на этом форуме, о мультидисциплинарном подходе к лечению одного пациента. Увы, но ситуация продолжает оставаться прежней: кто работает вне пределов своей Родины - настаивает и повторяет про комплексное лечение всего оранизма; большинство же "домашних" хирургических специалистов чётко делят на "моё" и "не моё". Если Вы полистаете форум - найдёте немало споров на эту тему.

[herzchirurg]

Я хотел бы извиниться перед dok0502 - мой тон был по меньшей мере нахальным - так разговаривать нельзя. Вне зависимости от проф. привычек и правоты в дискуссии - Простите.

Про аминазин - я не уверяю что это разумно и панацея и вообще в данной ситуации обоснованно. Я лишь говорил о том, что часто это неплохое оружие в борьбе с гипертермией, дешево, и в ситуации "пациент на трубе - анестезиолог рядом" не сильно вредит - никто не знает изначально природу гипертермии, и это часто помогает. Т.е. был лишь предложен определенный алгоритм действий, который в сложившихся условиях не вредит и по любому сработает. Просто, откинув все уже обсужденное в топике, все равно не понимаю, какое отношение имеет окончание операции к успеху лечения. Т.е. при чем тут бригада хирургов со своими шашками - они ничем не мешают анестезистам делать все то же самое, что и на отделении реанимации, пациент уже открыт, операция течет своим чередом. Первое, что замечает анестезист в такой ситуации это ретенция СО2 и повышение температуры (причем быстрее СО2, а не температуру). Далее, еще не зная природу явления, он начинает бороться с ретенцией, как правило, увеличением минутного объема вентиляции (т.е. увеличивает частоту или Tidal volume) - самое простое, что приходит в голову. Ретенция не проходит, и анестезист видит уже неуклонный тренд к повышению температуры. Тут же где-то появляется и пока еще дыхательный ацидоз. В этот момент никто не скажет, какой природы эта гипертермия. Чуть позже, СК в анализе крови расставит точки над i.
Сам я с этим состоянием, как врач-ассистент в анестезии или реанимации не сталкивался - ситуация достаточно нечастая. Я видел его как ассистент на операции. Это была вполне стандартная ситуация с семидесятисчем-то-летней бабушкой, которая должна была у нас получить кольца в митральную и трикуспидальную позиции, протез аортального клапана, восходящую аорту с полудугой и пару шунтов. Еще на выделении маммарии анестезист объявил, что у него проблемы с газами и температурой и попросил нас побыстрее выйти на машину (АИК) с целью улучшения оксигенации и охлаждения. К приходу оператора мы уже были на машине и охлаждались. Анест. отчитался о переходе на в.в. наркоз, проделанные манипуляции и инъекции (в т.ч. и аминазина). Основной этап операции прошел гладко. Проблемы начались после согрева и отключения от машины, а именно: гипертермия и абсолютная нестабильность ритма и гемодинамики при попытках сведения грудины. В итоге выезжали из зала мы с открытой грудью и ЭКМО (не пугаться - открытая грудная клетка достаточно частый вариант окончания некоторых наших манипуляций). Через 2 дня свели грудину. Еще через 4 дня отключились от машины. Я принимал потом даму на нормальном отделении и выписывал на 14-е сутки после операции - все закончилось хорошо.

Что касается юности – ну не могу не ответить. Я действительно юн (я надеюсь) – мне 32 года. И, уверен, юность в нашем деле – большой плюс. В свои годы я успел помимо хирургии отмотать годичную ротацию в реанимации, давал наркозы (пусть и на не очень сложных больных), проводил сам перфузии. Многие ли коллеги-хирурги из России могут сказать, что они что-то из этого делали сами? Каждое мое действие документировано минимум два раза в разных электронных системах и дважды на бумаге: один раз в виде собираемых мною протоколов всех моих манипуляций, второй раз в виде подписываемого раз в 6 месяцев специалистом по менеджменту качества LogBuch. В любой момент в любой клинике Германии, имея определенный уровень доступа, можно просмотреть практически все из того, что я делал сам. А сам – это наркозы на тампонадах, это въезды в операционный зал под СЛР, это имплантации всего возможного в организм, это прием на реанимацию пациентов в инфаркте, с расслоением и их лечение до операции, это интенсивная терапия пациентов, только что оперированных на сердце и магистральных сосудах, это ведение пациентов после трансплантаций и повторных трансплантаций, это пациенты с открытой грудью, это нескончаемые кровотечения, это интенсивная терапия пациентов после ре-ре-ре-повторов, после операций на животе, в т.ч. после наложения орально-анальных анастомозов по поводу ишемии кишечника (не редкость в хирургии сердца) и т.д. и т.п. Эти списки операций и манипуляций копят все врачи-ассистенты, которые хотят делать фаха, хотят делать карьеру. Сожалею, что в России хирурги не делают этого, не учатся этому. Сам не знал, зачем мне эта интенсивная медицина, пока не начал шарашить один в реанимации – не жалею. Это время пошло на пользу. И все, что было сделано и делается теперь, я могу документально и официально подтвердить, а это, поверьте, очень увесистый список – в 32 года. Через 7 – 10 лет, если не буду тупить, весь медицинский мир со всеми возможностями врача-специалиста, выученного в Германии, будет в моем распоряжении. Мне будет всего 40. Как-то так.

Еще раз извините, за дурной тон и неколлегиальное поведение. Искренне рад, что на форуме активизировались анестезиологи – тем для интересных дискуссий будет больше.

[morphinum]

Уважаемый herzchirurg! Ну я же писал в своем посте, что Вы ПРОДВИНУТЫЙ МАЛЫЙ! Причем, повторюсь, без всякой эдакой покровительственной иронии! Очень рад за Вас и за Ваши успехи. Так держать! Очень жаль, но Вы же сами прекрасно понимаете, что описанный Вами уровень технологической оснащенности, мобильности, полифункциональности, если угодно, доступен лишь (и то сомневаюсь) единичным столичным клиникам. Что уж говорить о всей России-матушке с ее бесчисленными ЦРБ, ФАПами и пр. А ведь лечить-то людей надо везде! Всех в Германию не вывезешь. А про уровень медицины в Германии что говорить... Это как Мерседес, простите за банальность. Недаром, если с пациентом в России (и не только) не справляются, то отправляют, заметьте, не в Штаты, Японию, Италию, Францию и т.д., а именно в ГЕРМАНИЮ. И еще в ИЗРАИЛЬ.

[herzchirurg]

Буду раз любым, как интердисциплянарным так и сугубо реаниматологическим дискуссиям. Оговорюсь заранее - я не теоретик, хотя читать и умею, мне блюже сугубо практические вопросы: как ты это делаешь, получил проблему - как выкручиваешься и т.д.