Злокачественная гипертермия

[Tesora]

Такое вот дело случилось вчера на дежурстве.
Вопрос такой: сколько времени - минимально - есть у хирурга чтоб "свернуться" с учётом быстрого диагностирования и введения Дантролена, оксигенации, охлаждения и т.п., но при фульминантном течении?
Сколько времени вы дадите хирургам, учитывая, что операция по поводу кровотечения и началась 15 мин тому?

[Илья Пигович]

А что значит "свернуться" ? Температура поднялась во время операции по поводу кровотечения ?

[Tesora]

А значит, что ты ещё и до источника не добрался, а тебе орут "конец операции"
Сейчас буду доделывать, пока есть время расскажу.

[JanSchmidt]

[Tesora]

Поступает парень 23 года, спортсмен, только с лыж. Перед отъездом покатался, упал, забил левый бок. Боль нарастала и уже дома, к 2 ночи стала невмоготу. Вызвал «Скорую». Состояние стабильное, показатели нормальные, живот напряжён, болезненный при пальпации, больше слева. Парень немного с насморком, рассказывает, что друзья грипповали. Наверное и он подхватил. С момета «лыжного полёта» прошло 11 часов. Подозрение, разумеется, на травму селезёнки. Кровь на гемохром, биохимию и коагуляцию. УЗИ и КТ органов бр. полости., Rx гр. клетки.
УЗИ находит жидкость. КТ уточняет около 500 мл, повреждение паренхимы селезёнки. Лаборатория: эритроциты - 4,0 (норма 4,2-5,6), лейкоциты - 12 (4,8-10,8), краетинкиназа 60 (0 – 40). Температура 39,0. АД 100/70. Остальное в норме.
На операции сначала стенка напряжена, прошу расслабить – ни фига, опять прошу расслабить – анесты заверяют, что сделано и сразу же начинают разводить Дантролен. Начинаются контрактуры, температура 41,5 , etCO2 – 47 (других показателей капнометрии не помню). Кровь в лабораторию и сказали сворачиваться, что форма молниеносная, не хотят рисковать. Никакого больше наркоза и что у нас 10 минут.
Со мной стоял кафедрал, который в отделении в основном занимается амбулаторией и мелкой хирургией – он ничего анестам не ответил. Проф мой, с которым мы напостой дежурим, должен был «потом подойти». Ушила паренхиму (чёрти-как) и кожу. Воткнула дренаж прям в рану. Всё за 8 минут, пациента уже разнаркозили были. Пришла и лаборатория: CK – 450, миоглобин – 2000. Забрали в реанимацию. Состояние стабильное, кровотечения нет. Сейчас вот опять отдали. В итоге вчера с дежурства я не ушла, а завтра у меня опять дежурство.
Пока тут почитала про эти гипертермии. Мне тоже кажется, что могли и не сворачиваться, риск ОПН был не так уж и высок, за пол-часа мы бы нормально его сделали. А в спешке я могла ему пару зажимов на ножку наложить и мысль такая была. Может так и надо было делать, а то ушила чуть ли не накрест, аж смотреть страшно что там творится.
Проф говорит, что если анесты говорят сворачиваться – надо сворачиваться, а потом это их проблемы. Правильно ли?

[JanSchmidt]

Не правильно... хотя есть вопрос, а зачем Вы вообше в живот полезли?

[Tesora]

А, точно, извините, не написала. 500 мл были уже результатом третьего мониторинга, а начинали с около 200. За пол-тора часа гематома увеличилась более чем в 2 раза, не смотря на проводимую терапию.

[herzchirurg]

Хирург принимает решение. Анест может только рекомендовать. Бороться с гипертермией - дело анестезиолога - ТОЧКА. Дело хирурга - ОПЕРИРОВАТЬ. Это сугубо организационные вопросы. Кто ссыться - тому в при входе в операционную надо руки и ноги отрубать, чтоб пафос чуяли - т.е. анестезиста фтоппку. Простите за эмоции. В остальном, надо дать срочно дать в.в. аминазин и много (грамм или больше - пациент все равно на трубе - через недельку ЖИВОЙ (!!) отойдет от медикаментозного психоза) - как правило, помогает. Перейти с ингаляционной анестезии на в.в. и быстро - кетамин, пропофол, этомидат: что-нибудь (шланг с ингаляционными анестетиками должен быть дисконнектирован - дашать амбухой с кислородом). Если не помогает - класть срочно Shaldon и начинать гемофильтрацию с машинной температурой 32 и ниже. Анестезиста ффтоппку - кажись, уже было...

[Tesora]

Спасибо за развёртнутый ответ, herzchirurg!
Много аминазина дать - это сколько? Остальные дозировки по Вашим рекомендациям я нашла.
Как говорится, Non si sa mai (Никогда не знаешь [когда может пригодиться]).
Однако, что делать хирургу, когда анест зассал и выводит пациента из накроза?

[herzchirurg]

Теперь более развернуто:
Как бороться с конкретным идиотом (идиотами) в данной ситуации не знаю - это индивидуально. Думаю, послать на переаттестацию, уволить, пристрелить, осмеять - это не врачи (простите, за грубость и неколлегиальность).
Что должен делать анестезиолог в такой ситуации:
1) заметить, что температура растет - это всегда очень быстро, это всегда минуты (тут - ВНИМАНИЕ!!!!: при открытом животе (груди) температура всегда падает (!!!) - любой неуклонный тренд к повышению - ТРЕВОГА)
2) заметив, что температура растет, громко заорать: "ПОМОГИТЕ!!! (еще один анестезиолог в таких условиях будет не лишним), - т.е. сообщить Вам, что у него некоторын проблемы, и позвать еще коллегу-руки
3) попросить медсестру/брата быстро набрать в шприц и дать ему что-то для в.в. наркоза и второй шприц с водой (медикаменты описаны выше - все, кроме кетамина, юзал сам)
4) найти мешок Амбу и попросить мс/мб подключить его к кислороду
5) имея шприцы (а, соотвественно, и возможность давать болюс) разъединить тубус и контуры наркозного аппарата и перейти на в.в. анестезию (теперь уже плевать на релаксанты - можно дышать).
Эти вещи должны быть проделаны максимально быстро. Это то, с чего надо начать. Этот этап занимает менее минуты.
6) Дать болюс аминазина - 1 гр (писал выше) можно дать смело. Не надо пугаться, что это две упаковки. Это хорошо помогает при любых центральных гипертермиях. Это в.в. болюс (не в.м., не пилюлька), пациент на трубе и в наркозе. Где-то тут надо еще упомянуть, что Вам, как хирургу, придется работать в неприятных условиях без полной релаксации - ситуация того требует. Некоторые дают еще болюс преднизолона 900 мг (20 ампул) -
7) попросить мс/мб собрать машинку для гемофильтрации (БЫСТРО!!!!) - может, понадобиться уже в операционной (для охлаждения), а не понадобится в зале - отвезти в собранном виде на реанимацию и там разок фильтрануть - скудная черная моча в такой ситуации - не новость
8) пока будут собирать машинку (это займет, в зависимости от опыта сборщика, минут 10 - 120) обеспечить венозный доступ для гемофильтрации - один эскулап дышит и рулит перфузорами, второй кладет Шелдон
9) при отсутствии реакции на аминазин (5-10 минут при в.в. введении - уже виден тренд снижения или не виден - тогда плохо), обложить голову льдом и начинать гемофильтрацию с машинной температурой не выше 32 градусов
Ситуация действительно не самая стандартная - конвульсии пациента (это редко) и суета персонала - нормально. Прерывать операцию - расписаться в полной профессиональной несостоятельности всей службы анестезии и реанимации.

[Learnmore]

То все потому, что есть возможность мониторить адекватно наличие\отсутствие продолжающегося кровотечения в послеопер. периоде) Вот у нас такой возможности нет, особенно на фоне тяжелого состояния как то при ЗГ, посему я бы наоборот требовала все-таки выполнения адекватного гемостаза , что бы хоть за это голова не болела)

[herzchirurg]

Забыл еще важную вещь. После хорошей дозы аминазина, даже с введенными стероидами, потребуются инотропы. Допамин хорошо решает проблему. Давление должно быть.

[Tesora]

Аминазина, Вы писАли, грамм или больше. Насколько больше? Допустим, пациент - мускулистый качок за 100 кг. Гора мышц - гора кальция, миоглобулина. Сколько такому?
Патология, конечно, редкая, но лучше уж я спрошу.
С анестом я, конечно же, поругалась потом. Я с ним ещё и "до" поругалась в ортопедии, куда меня позвали на передоз антипсихотиков у остеомиелитной депресанутой пациентки. Он ей больше часа артерию на гемогаз не находил, хорошо тётка в отключке была. Но поругались не за это, а за то, что написал в Истории "контроль жизненных показателей и вербального контакта (!!!) каждые 15 минут", а в реанимацию отправлять отказался. Там, конечно, не было зачем её в реанимацию. Тётка, видать, подзабыла, что приняла таблетки от своей депрессии и приняла их ещё раза два и просто мирно храпела, но "замерять" её каждые 15 минут там ни у кого времени нет, а уж будить на вербальный контакт у меня совсем не укладывалось в голове ни как, ни зачем.
Но тем не менее, на операции он среагировал быстро, всё хорошо выполнил. Просто запаниковал. Вообще нервный, то контроли каждые 15 минут, то операцию сворачивайте...

[herzchirurg]

Я бы с грама начал - это уже 20 ампул. На в.в. болюс аминазина реакция температуры и давления очень быстрая - это пара минут. Смысл болюса (любого препарата) в том, что эффект должен быть быстро достигнут до разложения значимой дозы препара разными органами (печенью, к примеру), до депонирования (в жире или мышцах, к примеру), до выведения (к примеру) почками. Второй смысл болюса - собственно быстрое достижение эффекта, не взирая на последствия. Это, фактически, быстрое перенасыщение организма медикаментом - злонамеренное создание токсической концентрации с целью достижения максимально быстрого эффекта и полная готовность бороться с последствиями. Дал бы себе грам и, как хирург, перешел бы к более инвазивным методам охлаждения - это проще, хотя и дороже. Эта гипертермия центральная - мышцы (при введении болюса) не причем (масса и прочие условия играют роль при длительной терапии медикаментом). Я не очень много наркозов дал в своей жизни - около 70 (пару дней назад смотрел LogBuch - 68), и все были при реторакотомиях по поводу кровотечения, тампонадах, вторичном закрытии грудной клетки - ничего большого - опыта не мало. Я все же тоже хирург. Просто очень радый, что меня обязали "посмотреть" реанимацию изнутри. Анесту посоветуйте поставить артерию или вену пациенту с центрифугальной пумпой (пульса нет) и тромбозом "головы" (кровь в вене и артерии будет одного цвета) без газоанализа - раз 100 поставит - будет ставить всем быстро.

[herzchirurg]

Вы меня простите за некотурую неколлегиальность - воспоминания не дают выражаться лучше. Когда был совсем молодым, слушал байки о переводе иностранных книг по анестезии человеком, который ставил центральную вену часами, не лечил коагулопатии, тыкая хирургам в нос анализами - рану не зашьешь (это хирургия сердца в Москве). Потом, уже формально заведуя отделением, слушал на разных конвульсиумах бредни ГЛАВНОГО АНЕСТЕЗИОЛОГА-РЕАНИМАТОЛОГА некой большой ведомственной организации, который отказывался брать пациентов с простой мерцалкой на стол по желудку под предлогом, что они очень тяжелые и анестезию не перенесут (если бы он давал наркоз, никто бы не перенес) - хоть с прободной язвой - лечите консервативно. Нет, к сожалению ни в России, ни в Украине, ни в Беларуси медицины нет, пока такие люди руководят, заведуют кафедрами, обучают... Такой вот пессимизм.