Хирургическое лечение рака почки

Хирургическая операция рекомендуется в качестве первичного метода лечения большинства случаев рака почки. В настоящее время используется множество хи­рургических подходов в зависимости от типа, размера опухоли, стадии заболева­ния и общего состояния пациента. Лечащий врач обсудит варианты хирургических операций, которые вам подходят.

Традиционная хирургия: удаление всей почки или ее части

Лечение большинства случаев рака почки начинается с удаления первичной опу­холи в ходе операции, называющейся нефрэктомией. В некоторых случаях требу­ется полное удаление почки, в других случаях удаляют только часть почки. Даже если у пациента болезнь приобрела распространенный характер, нефрэктомия может принести пользу, поскольку в организме останется меньше опухоли, с кото­рой нужно бороться после операции. В подтверждение тому, исследование, про­веденное с включением 245 пациентов с операбельным метастатическим раком почки: больные, подвергшиеся нефрэктомии перед проведением системной тера­пии интерфероном-альфа, имели лучшие показатели продолжительности жизни, чем больные, лечившиеся только интерфероном-альфа.

Нефрэктомия является обычной стандартной хирургической операцией. Тысячи нефрэктомий проводятся каждый год для лечения рака почки и других заболева­ний. Хотя это «большая» операция — риск вполне прогнозируем, и обычно, если у вас нет каких-то сопутствующих заболеваний, таких как болезни сердца или пече­ни, операция достаточно безопасна. Смертность составляет менее 1% у пациентов без метастазов и около 1% у больных с метастазами. Осложнения обычно не воз­никают, за исключением тех случаев, когда опухоль является местно-распростра­ненной, к примеру, на почечную вену или нижнюю полую вену (крупную вену, через которую кровь из ног и внутренних органов возвращается в сердце) или за пределы почки. Распространение опухоли на вену требует проведения сосудистой хирургической операции для удаления опухоли из вены или удаления самой вены. Эта проблема хорошо изучена, но при этом увеличивается время операции, и ча­сто требуется переливание крови. При операциях для удаления локализованных опухолей меньшего размера переливание крови обычно не требуется.

Хотя нефрэктомия является наиболее часто использующимся методом лечения рака почки, важно отметить, что в ряде случаев она может не проводиться. Ваш

лечащий врач объяснит, какие факторы влияют на выбор решения о проведении нефрэктомии.

Есть два основных подхода к проведению нефрэктомии при раке почки. При от­крытой частичной нефрэктомии хирург удаляет лишь часть почки, в которой рас­положена опухоль. Открытая радикальная нефрэктомия подразумевает удале­ние всей почки и часто включает удаление надпочечника, расположенного сверху почки, окружающей жировой ткани и всех увеличенных лимфатических узлов, прилегающих к почке.

Чаще всего хирург проводит радикальную нефрэктомию. Тем не менее, у пациен­тов с маленькими опухолями частичная нефрэктомия позволяет достичь тех же результатов. Частичная нефрэктомия особенно показана пациентам с почечной недостаточностью или проблемами с другой почкой. Частичная нефрэктомия иногда сопровождается характерным для нее набором осложнений, зависящим от размера и расположения опухоли, включая временную почечную недостаточ­ность или замедленный отток мочи.

В прошлом частичную нефрэктомию использовали только в том случае, если у па­циента была всего одна почка, но в настоящее время эта операция считается до­статочно безопасной и часто подходящей для пациентов со здоровой второй поч­кой. В научно-исследовательских и других медицинских центрах, где наблюдается большое количество пациентов, имеющих рак почки, частичная нефрэктомия вы­полняется чаще, чем радикальная нефрэктомия. Частичная нефрэктомия требует от хирурга большого практического опыта. Вам следует найти хирурга с большим опытом и практикой в проведении операций частичной нефрэктомии.

Радикальная нефрэктомия требует более обширного хирургического вмешательст­ва. Надпочечник, расположенный непосредственно над почкой, часто удаляется при радикальной нефрэктомии. В некоторых случаях, при относительно неболь­шом размере опухоли или ее рас­положении в нижней части почки, надпочечник сохраняется. Частич­ное или полное удаление лимфа­тических узлов во время операции помогает определить степень рас­пространения опухоли, но решение

об  их удалении зависит от множе­ства факторов. Удаленные лим­фатические узлы и надпочечники исследуются патоморфологом под микроскопом для определения присутствия клеток рака почки.

Аблация

Лапароскопия была успешно объединена с методикой, называемой криохирур­гией, в соответствии с которой осуществляется разрушение небольших опухолей почки у некоторых пациентов.

При криохирургии или криоаблации для разрушения ткани опухоли используются температуры замораживания (с применением жидкого азота или аргона).

При радиочастотной аблации (РЧА) опухоль разрушается за счет термической энергии (тепла).

Для лечения некоторых пациентов обе процедуры могут осуществляться путем введения крошечных зондов сквозь кожу в опухоль под контролем рентгеновских лучей, без разрезов.

Преимущества нехирургических аблационных методов в долгосрочной перс­пективе еще предстоит определить. По этой причине аблационные методы всё еще считаются экспериментальными. Узнайте у лечащего врача, какой хирургиче­ский метод оптимален конкретно для вас.

Роль нефрэктомии на поздних стадиях заболевания

Нефрэктомия стала составной частью процесса лечения пациентов с метастатичес­ким раком почки. В прошлом нефрэктомию проводили на этом этапе заболева­ния только в определенных обстоятельствах: для облегчения боли или в качестве ответной меры при упорном кровотечении из почки. Но в связи с тем, что у не­которых пациентов наблюдалась самопроизвольная регрессия метастатической болезни после нефрэктомии, а также учитывая то, что первичная опухоль редко поддавалась системной терапии, если поддавалась вообще, нефрэктомия стала более широко использоваться при ведении пациентов с метастатической болез­нью. Ответ у пациентов на системную терапию лучше, особенно на иммунотера­пию, если почка удалена.

Однако проведение нефрэктомии пациентам на поздних стадиях рака почки не лишено риска. Существует реальный шанс заметного прогрессирования метаста­тического процесса в послеоперационном периоде, развития осложнений до или в процессе операции, которые могут увеличить длительность восстановления пос­ле операции, что впоследствии приведет к отсрочке или препятствию назначения препаратов системной терапии в послеоперационном периоде. Отбор пациентов для хирургического лечения остается крайне важным для достижения успеха. Па­циенты должны быть подходящими кандидатами на операцию — иметь опухоль, которую можно безопасно и полностью удалить хирургическим путем. Пациенты с осложняющими факторами, включающими метастазы в печень, головной мозг или кости, могут быть неподходящими кандидатами для хирургической операции в связи с плохим общим прогнозом.

Артериальная эмболизация

Процедура, называющаяся артериальной эмболизацией, выполняется только в ис­ключительных обстоятельствах, чтобы улучшить состояние пациента или снизить риски перед последующей операцией. Небольшие частицы специальной желати­новой губки или другого материала вводят через катетер с целью блокирования артерии, которая питает почку, пораженную опухолью. Процедура может приве­сти к уменьшению размеров опухоли за счет лишения ее кислорода и питатель­ных веществ, необходимых для ее роста, и, что более важно, может снизить риск кровотечения в ходе операции. Также эмболизация используется для уменьшения болевых ощущений и кровотечения, когда хирургическое вмешательство противо­показано в связи с плохим общим состоянием пациента или по иным причинам.

Как относиться к удаленной опухоли

Изучение удаленной опухолевой и прилежащих тканей может принести пользу — и вам, как больному, и исследованиям по раку в целом. В первую очередь опухоль и другие ткани, удаленные хирургически, могут оказаться источником важной ин­формации для вашего врача касательно конкретно имеющегося у вас заболева­ния. Полученная информация позволит оценить риск рецидива, выбрать метод дальнейшего лечения и представить ценные научные сведения. Опухоль является как бы складом лейкоцитов и разных других компонентов иммунной системы, мо­билизованных вашим организмом на борьбу с раком. В некоторых случаях, в рам­ках протокола исследования, для проведения которого вы должны дать письмен­ное согласие до удаления опухоли, ткани могут использоваться для приготовления вакцин или сохранены для других целей. Таких тканей не будет, если опухоль разрушается при помощи криохиругии или РЧА, однако, перед этими вмешатель­ствами должна быть сделана биопсия. В некоторых методах лечения материал, экстрагированный из опухоли, удаленной хирургическим путем, используется для борьбы с оставшимися в организме злокачественными клетками. Важно отметить, что эти методы лечения, например, вакцинотерапия, находятся в процессе раз­работки, и результаты пока непредсказуемы. Перед хирургической операцией вы должны обсудить со своим врачом, каким наиболее целесообразным способом могут быть использованы ваши ткани после их удаления. Однако имейте в виду, что в настоящее время не существует причин для планового сохранения тканей. И ткани обычно нельзя сохранять для последующего использования в лечебных целях, если это не предусмотрено утвержденным протоколом клинического ис­следования, проводимого в медицинском центре, в котором должна проводиться хирургическая операция. Вам следует посоветоваться со своим врачом для полу­чения рекомендаций.