Маниакальный синдром

Маниакальный синдром включает в себя эмоциональные, вегетативно-соматиче­ские, двигательные, конативные (мотивационно-волевые, нарушения влечений), когнитивные и общие поведенче­ские нарушения.

Эмоциональные проявления при маниакальном синдроме охватывают все виды гипертимии — от легкой приподнятости настроения или чрезмерного выражения радости в связи с относитель­но адекватным поводом, неспособности по-настоящему огорчаться до безудержной неадекватной веселости, бурной радостной экзальтации. Возможны также эйфо­рия, гипертимия с благодушным оттенком. Сходное значение могут иметь выраженная раздражительность, дисфорические реакции, которые скорее вторичны как ответ на противодействие окружающих чрезмерной, непродуктивной активности и назойливости больных. В гипоманиакальных состояниях маниакального синдрома нередко встречается эмоциональная лабильность, но с доминированием гипертимии.

Вегетативные изменения при маниакальном синдроме неспецифичны. Преобла­дают симпатикотонические проявления либо вегетатив­ная лабильность; характерна диссомния с укорочением сна, ранними пробуждениями. Тем самым изменения ве­гетативной регуляции во многом сходны с присущими таковым при депрессивных состояниях. Однако общий витальный тонус повышен, анергия отсутствует. Боль­ные почти неистощимы, потребность в сне снижена. Применительно к этим явлениям правомерно говорить не только о вегетативных, но и об общесоматических изменениях: это повышение физического и психическо­го тонуса, близкие к депрессивным, но противополож­ные по знаку суточные колебания. Последние нередко имеют седловидную конфигурацию: наиболее выра­женный подъем активности с возбуждением наблюдает­ся обычно сразу после утреннего подъема, некоторое успокоение к середине дня и далее более умеренное возбуждение в вечерние часы.

Сенсорные нарушения не являются облигатными для маниакального синдрома. Восприятие как таковое не нарушено. Возможна сенсорная гиперестезия, также скорее отражающая измененную почву. Иногда боль­ные с маниакальным синдромом сообщают об особой яркости восприятия и даже об улучшении зрения, слуха, обоняния — особенно по контрасту с соответствующим (в основном субъектив­но низко оцениваемым) уровнем данных перцептивных функций при предшествующих депрессиях. По-видимо­му, здесь тоже имеет значение общее повышение виталь­ного тонуса, не исключаются и положительные сдвиги вегетативно-трофических функций наряду с субъектив­но положительной оценкой общего самочувствия, само­ощущения, перцептивных возможностей. В отношении физиологических проявлений (в том числе психофизио­логических, вегетативных, эндокринных) маниакальный синдром по сравнению с депрессиями менее изучены.

Это объясняется трудностями контроля за поведением больных, их «некомплайентностью», т.е. необязательно­стью выполнения рекомендаций — как при маниакаль­ных, так и в большинстве гипоманиакальных состояний. Иногда больные признают наличие мышеч­ного напряжения, учащение сердцебиений или иные признаки физического дискомфорта, но относят их к «естественным» проявлениям повышенных нагрузок.

Двигательное возбуждение разной степени выра­женности является характерным симптомом маниакаль­ного синдрома и отчасти гипоманиакальных состояний. Исключения при мании редки. При гипомании не всегда присутству­ет собственно возбуждение психопатологического уров­ня: это порой незаметное для врача или даже знакомых больного общее повышение активности, подвижность, даже особая ловкость, точность движений, однако при нарастании маниакальных проявлений все более явны­ми становятся нарушения координации, непластичность, порывистость, незавершенность не только действий, но и отдельных движений. Крайней формой двигательного возбуждения является так называемая неистовая мания (mania furibunda). Спонтанная агрессивность редка, но при выраженной мании можно ожидать активного сопро­тивления любым ограничениям, что предполагает вероят­ность применения недобровольных медицинских мер.

Ускорение темпа речи, чрезмерная говорливость, необычная для данного лица громкая речь (хотя по­рой до сиплого, срывающегося голоса) также сопутст­вуют общему повышению активности и двигательному возбуждению. При маниакальном синдроме известна так называемая лежачая мания (И. И. Лукомский, 1968), но это аномальный вариант, требующий поиска астенизирующего фактора либо определения иной природы заболевания.

Конативные нарушения (мотивация деятельности, волевые проявления, сфера влечений) являются весьма существенными при маниакальном синдроме и не менее важными, чем эмоциональ­ные симптомы заболевания. Так, мотивация деятель­ности в гипоманиакальных и маниакальных состояниях в определенном смысле усиливается, становится более спонтанной, но и несогласованной, дезорганизующей поведение, делающей его непоследовательным. Упор­ство и настойчивость, увлеченность чем-либо, особенно неординарным, довольно легко сменяется другой ак­тивностью. Больные склонны к экстравагантным поступ­кам, нерациональным попыткам предпринимательства, беспечной трате средств, ненужным покупкам, разда­че денег и подарков. Иногда они пренебрегают своими профессиональными, семейными обязанностями, со­вершают непродуманные поездки, порой оказывают­ся в положении бродяг без средств к существованию. Целенаправленное волевое усилие и контроль своих действий обычно возможны только на короткое время: отвлекаемость препятствует завершенности действий и осуществлению предполагаемых намерений.

Существенным проявлением маниакального синдрома яв­ляется повышение сексуального влечения, нередко с «романтическими увлечениями», а при выраженной ма­нии — вплоть до неразборчивости в сексуальных связях. Неоднородны изменения аппетита: от его повышения до даже более характерного снижения аппетита либо не­регулярности приема пищи, с «забыванием о еде» и со­ответствующим снижением веса. В некоторых случаях в продроме и начале развития гипомании вес, напротив, повышается.

Когнитивные расстройства при ма­ниакальном синдроме, как и вообще при аффектив­ных расстройствах, целесообразно подразделить на исполнительные (функциональные), содержательные (идеаторные) и системные когнитивные. Среди наруше­ний исполнительных функций (внимания, памяти, темпа, объема и связности, последовательности ассоциаций) наиболее характерными считаются нарушения концен­трации внимания, его частая переключаемость вплоть до гиперпрозексии. Выявляется своего рода «гармоничная» связь с непоследовательностью действий и суждений. Однако в части случаев маниакального синдрома при умеренной гипомании отме­чается определенная «зоркость», способность подметить как особые детали, так и сущность отдельных явлений. Легкость переключения внимания, умеренно выражен­ное ускорение темпа мышления и увеличение объе­ма ассоциаций могут производить впечатление блеска и остроты ума, между тем болезненная природа этих из­менений обнаруживается в поверхностности суждений, неумеренной склонности к шуткам, каламбурам. При маниакальном синдроме гиперпрозексия в сочетании с по­стоянной сменой направленности течения ассоциаций принимает характер «скачки идей», т.е. граничит с бес­связностью мышления и речи, хотя в беседе с больными, пусть на короткое время, удается установить продуктив­ный контакт, вернуть их к заданной теме. Речевой напор в отдельных случаях сменяется истощаемостью с элемен­тами речевых стереотипий, что может указывать на дополнительные астенизирующие влияния.

Нарушения памяти при маниакальном синдроме тоже неоднородны: от гипермнезии, легкости запоминания и воспроизведения (в части случаев гипомании) до умеренно выраженных прехо­дящих затруднений оперативной памяти, скорее всего связанных с чрезмерной отвлекаемостью; относитель­но интактна или незначительно страдает долговремен­ная память, даже при выраженной мании.

Содержательные (идеаторные в узком смысле) ког­нитивные нарушения имеют определенную «оптимистически-экспансивную» направленность. На фоне сверхценной регистрации своих достижений, преуве­личения реальных способностей, общей оптимистичной оценки актуальных обстоятельств появляется готовность принять на себя непривычную роль, например лидера, в каком-нибудь предприятии без привычных для данного индивидуума способностей и навыков. По-видимому, яв­ляется случайной ошибкой упоминание в МКБ-10 подо­зрительности среди признаков маниакальных состояний. Больные скорее доверчивы и дружелюбны, обычно об­ращают на себя внимание граничащая с назойливостью разговорчивость, проявления любопытства вплоть до бес­тактности. По мере развития маниакального синдрома с обычно свойственной больным чрезмерной общитель­ностью хвастливые заявления, реплики, касающиеся сво­их достоинств, участия в известных событиях, знакомств с влиятельными людьми, начинают сопровождаться явным приукрашиванием, возвеличиванием себя, иногда с элементами псевдологии, но все-таки чаще в рамках игры фантазии, доступной коррекции.

Собственно аффективное бредообразование маниа­кального типа (идеи величия) при биполярном расстрой­стве не имеет характерных структурных особенностей систематизированного интерпретативного бреда с установлением патологических связей между реальными и предполагаемыми явлениями. По содержанию допусти­мы идеи изобретательства, особой миссии, но непосле­довательность мышления, «скачка идей» препятствуют какой-либо завершенности бредовой фабулы и устой­чивой концепции. В беседе с больным врачу без труда удается снизить масштаб идей величия до почти обыден­ного уровня. Мегаломанический бред фантастическо­го содержания считается конгруэнтным маниакальному аффекту. Однако его недоступность хотя бы временной частичной коррекции, отсутствие при этом собствен­но радостного настроения и подъема общей активности требуют дифференциации состояния с приступообраз­ной шизофренией.

Параноидные (персекуторные по содержанию) идеи с представлением о враждебной роли окружающих, уг­розы для себя и своих близких не характерны для маниакального синдрома. Они должны настораживать в отношении шизофренической принадлежности за­болевания или близких к шизофрении параноидных психозов. Острый чувственный бред также противо­речит диагнозу маниакального синдрома, равно как и зрительные и слуховые обманы (за исключением осо­бой чувственной насыщенности, яркости впечатле­ний увиденного, услышанного, т.е. чувственного тона восприятия). Разумеется, и эти явления требуют диф­ференциальной диагностики, прежде всего с шизоаффективными психозами: сложности заключаются в конгруэнтности данных явлений маниакальному аф­фекту. Также сложны для оценки возможные на высоте развития маниакального состояния эпизоды псевдореминисценций с сюжетом мимолетных встреч со зна­менитостями, причастности к историческим событиям. Больше оснований считать эти явления близкими к особым феноменам типа бредового вымысла, прису­щим преимущественно шизоаффективным расстрой­ствам. При маниях в рамках биполярного расстройства подобные переживания доступны коррекции. Больные с готовностью отказываются от реальности такого рода фантастических событий, признавая их игрой вообра­жения.

Нарушения системной когнитивной деятельности проявляются нарушением критики или ее неустойчиво­стью, что поддерживается субъективным благополучи­ем, ощущением полноты сил. Само по себе признание аномальной патологической природы некоторых прояв­лений гипомании или мании (например, нарушений сна, изменений веса) доступно больным, но критика неустой­чива. Снижение продуктивности деятельности, в частно­сти психической, не всегда очевидное при гипомании, неизбежно выявляется по мере трансформации в маниа­кальное состояние. Идентификация собственной лично­сти при маниакальном синдроме по существу не нарушается: в беседе пациенты всегда способны дать достоверные биографические сведения о себе, своем реальном социальном положении. Ориен­тировка в окружающем практически не нарушена, даже на высоте развития маниакального состояния, при том, что в спонтанном поведении больной не всегда учитыва­ет реальные обстоятельства: в изменения ориентировки легко внести коррекцию в беседе с пациентом.