Инфекции мочевыводящих путей

Инфекции мочевыводящих путей — самые распространенные бактериальные инфек­ции, встречающиеся в общей врачебной практике. Они являются причиной 1—3% обращений к врачу. До 50% женщин по меньшей мере один раз пере­несли инфекцию мочевыводящих путей. Распространенность таких инфекций среди жен­щин 20 лет составляет около 3%, каждое последую­щее десятилетие увеличивает распространенность на 1%. Среди мужчин они встречаются реже, за исключением мальчиков до года жизни и мужчин старше 60 лет, у которых чаше имеется обструкция мочевыводящих путей из-за сдавливания моче­точника гипертрофированной предстательной железой.

При анатомически и физиологически нормальных мочевыводящих путях, а также при сохране­нии местных и системных механизмов защиты распространение бактерий ограничивается нижней частью уретры. Инфекция мочевыводящих путей это размножение микроорганизмов в мочевыводящих путях. Этот процесс связан с наличием нейтрофилов и >10*5 микробов в 1 мл средней порции мочи.

Этиология

Микроорганизмы, вызывающие инфекции мочевыводящих путей:

• Escherichia coli, выделенная из желудочно-кишеч­ного тракта (около 75% всех инфекций);
• Proteus,
• некоторые виды Pseudomonas,
• стрептококки;
• Staphylococcus epidermidis.

В стационарах наиболее частый возбудитель все еще E.coli, a Klebsiella и стрептококки встречают­ся чаще, чем в общей популяции. Определенные штаммы Е. coli обладают тропностью к эпителию мочевыводящих путей.

Первая стадия инфекции мочевыводящих путей — колонизация периуретральной зоны патогенными микроорга­низмами. Моча есть питательной сре­дой для бактерий, кроме этого, уротелий восприим­чивых людей может содержать большее количество рецепторов, к которым прикрепляются вирулен­тные штаммы Е. coli. У женщин восходящее рас­пространение инфекции происходит быстрее из-за относительно короткой уретры и отсутствия бак­терицидного секрета предстательной железы. При половом акте в уретре образуются микротравмы, через которые инфекция из промежнос­ти проникает в мочевой пузырь. Занесение инфекции также возможен во время инструментальных исследований мочевого пузыря. Дальнейшее размноже­ние микроорганизмов зависит от многих факторов, в том числе массивности обсеменения и вирулен­тности бактерий.

У некоторых пациентов, чаще всего у женщин, при наличии уретри­та или цистита не удается высеять бактерии из мочи («уретральный синдром»).

Факторы риска инфекции мочевыводящих путей

Неполное опорожнение мочевого пузыря

• Нарушение оттока мочи.
• Неврологические нарушения (рассеянный склероз, диабетическая нефропатия).
• Гинекологическая патология (например, пролапс матки).
• Пузырно-мочеточниковый рефлюкс

Инородные тела

Уретральный катетер или мочеточниковый стент.

Нарушение механизмов защиты

Атрофический уретрит или вагинит у женщин в постменопаузе.

Сахарный диабет

Симптомы инфекции мочевыводящих путей

• Бессимптомная бактериурия.
• Манифестный острый уретрит и цистит.
• Острый пиелонефрит.
• Острый простатит.
• Септицемия (обычно грамотрицательные бакте­рии)

Лабораторно-инструментальные исследования

Здоровым женщинам с инфекцией нижних мочевыводящих путей без признаков осложне­ний посев мочи до лечения необязателен. Однако он необходим в случаях рецидивирующих инфекций или при отсутствии эффекта от началь­ного лечения, а также беременным и пациентам с подозрением ка тяжелую инфекцию (например, пожилым людям с сахарным диабетом, ослаб­ленным иммунитетом и с постоянным катете­ром).

Точный диагноз устанавливается на основании характерных клинических признаков и изменений в анализе мочи (при клинически манифестной инфекции, как правило, отмечается нейтрофилурия). Интерпретация количества бактерий в моче и определения, что же является «клиничес­ки значимой» культурой, до сих пор основано на предположениях. Моча, полученная при надлоб­ковой пункции должна быть стерильной, поэ­тому присутствие в ней бактерий является важ­ным диагностическим признаком. При наличии клинических признаков инфекции и нейтрофилов в моче даже небольшое количество микроорганизмов в ней считается высоким. При бессимптомном течении высоким считается коли­чество микроорганизмов >10*5/мл (бессимптомная бактериурия).

Для обследования на инфекцию мочевых путей можно использо­вать и тест-полоски. Так, большинство патогенных микроорганизмов способны превращать нитраты в нитриты, поэтому их обнаружение в моче — при­знак инфекции. Положительный тест на лейко­цитарную эстеразу говорит о наличии в моче нейтрофилов. Если хотя бы один из тестов положительный — инфекция вероятна. Если оба отрицательные — маловероятна.

Обследования для определения причинных пред­располагающих факторов следует исполь­зовать более избирательно, преимущественно у пациентов с рецидивами инфекций.

Лечении инфекций мочевых путей

Во всех случаях подтвержденных инфекций рекомен­довано назначать антибиотики. Если посев мочи проведен, лечение можно начинать, не дожи­даясь его результатов. Обычно достаточно назначе­ния антибиотиков на три дня; при этом вероятность развития резистентности к ним гораздо меньше, чем при более длительном лечении. Стандартом начального лечения является триметоприм. 10—40% микроорганизмов устойчивы к нему, при назначении препарата в условиях общей практики устойчивость более редка. Весьма эффек­тивны также нитрофураны и фторхинолоны, такие как ципрофлоксацин и норфлоксацин. Ко-амоксиклав или амоксициллин должны использоваться только в случае доказанной чувствительности к ним микроорганизмов. Во время беременности безопас­но назначение пенициллинов и цефалоспоринов, тогда как сульфаниламиды, фторхинолоны и тетрациклины назначать нельзя.

Рекомендуют обильное питье (2 л жид­кости в сутки), хотя польза его не доказана и в случае тяжелой дизурии оно может ухудшить состо­яние пациента. Эффективность ощелачивающих агентов, таких как цитрат натрия, не доказана, они относятся к симптоматическому лечению.

Персистирующие или рецидивируищие инфекции мочевыводящих путей

Неэффективность лечения, повторное высе­вание микроорганизма предполагает, что основ­ная причина, которую необходимо устранить, не найде­на. Возможна реинфекция другим возбудителем или тем же микроорганизмом через определенный промежуток времени. У женщин рецидивирующие инфекции встречаются довольно часто, поэтому дальнейшее обследование оправда­но лишь в случаях, когда рецидивы наблюдают­ся очень часто (три и больше раз в год), протекают необычно тяжело. Также необходимо обследовать мужчин и детей с рецидивирующими инфекциями, а также пациентов с признаками пиелонефрита или системной инфекции.

Если полностью устранить причину не удает­ся, необходимо использовать супрессивную анти- биотикотерапию, направленную на предотвращение рецидивов и уменьшение риска септицемии и повреждения почек. Необходимо регулярно проводить посевы мочи на флору; для уменьшения вероятности развития устойчивости микроорганизмов к антибиотикам последовательно назначают два или три антибиотика, проводя смену препаратов каждые 6мес. Другие простые методы также могут помочь предупредить рецидивирование.

Рецидивирующие инфекции мочевых путей, особенно при наличии предрасполагающего фактора, могут приводить к развитию перманентного повреждения почек, тогда как неосложненные инфекционные процес­сы редко приводят к этому.

Меры профилактики

• Обильное питье.
• Регулярное опорожнение мочевого пузыря.
• При наличии пузырно-мочеточникового рефлюкса — двухмоментное мочеиспускание (опорожнить мочевой пузырь, затем попытаться помочиться еще раз через 15 мин).
• Личная гигиена.
• Мочеиспускание до и после полово­го акта.
• Иногда эффективен клюквенный сок