Внематочная беременность – одно из самых серьезных заболеваний у женщин, поскольку она сопровождается значительным внутрибрюшным кровотечением и требует неотложной помощи.
Виды внематочной беременности
В зависимости от того места, где имплантировалось плодное яйцо, различают: трубную беременность, яичниковую беременность, брюшную беременность, беременность в роге матки, а также интралигаментарную (в широкой связке матки) и шеечную беременность, которые имеют разные симптомы. В подавляющем большинстве случаев (98,5%) встречается трубная беременность.
По клиническому течению различают прогрессирующую внематочную беременность и нарушенную. Прерывание внематочной беременности бывает в виде трубного аборта и разрыва маточной трубы.
Симптомы прогрессирующей внематочной беременности
До появления симптомов прерывания беременность диагностируют редко. Тяжесть диагностики связана с тем, что симптомов, которые бы отличали внематочную беременность от маточной, нет. Иногда женщин беспокоят болевые ощущения внизу живота. При бимануальном исследовании можно пропальпировать увеличенную трубу, но это не всегда удается, поскольку только на конец второго месяца она достигает размеров куриного яйца, а мягко-эластичная консистенция образования не дает возможности четко его пальпировать.
Дифференциальную диагностику прогрессирующей внематочной беременности проводят с симптомами маточной беременности ранних сроков, кистой, кистомы яичника, гидросальпинксом. При кистомы яичника сбоку от матки так же, как и при прогрессирующей трубной беременности, пальпируется эластичное образование, однако матка при этом не увеличена, реакция на хорионический гонадотропин (ХГ) отрицательная. Задержки менструации нет. При гидросальпинксе в области придатков также определяют эластичное образование, матка не увеличена, на задержку менструации женщина не указывает, реакция ХГ отрицательная.
Тесты для определения хорионического гонадотропина в таких случаях дают возможность констатировать наличие беременности, не давая ответа на вопрос о ее локализации. В некоторых случаях можно установить диагноз прогрессирующей внематочной беременности с помощью УЗИ – в полости матки отсутствует эмбрион. При возможной внематочной беременности необходима госпитализация для обследования и наблюдения. Сразу же после принятия в стационар такой пациентке необходимо определить группу крови, а также резус-фактор. В случае симптомов внематочной беременности, лучшим вариантом будет дальнейшее ведение беременности в Москве.
Симптомы трубного аборта
При трубном аборте происходит отслойка плодного яйца от стенки трубы и изгнание его в брюшную полость. Симптомы внематочной беременности в этом случае проявляются схваткообразными болями, локализующийся в одной из подвздошных участков и иррадиирует в бедро, прямую кишку, крестец. Иногда возникает боль в надключичной области – френикус-симптом. Если плодное яйцо изгоняется из трубы сразу, это иногда сопровождается довольно значительной кровопотерей, головокружением и обмороками. Иногда отслойка плодного яйца на время прекращается, боль перестает беспокоить, однако вскоре восстанавливается. Это может повторяться несколько раз, тогда трубный аборт длится долго. Кровь, которая выливается из трубы, накапливается в маточно-прямокишечном пространстве и вызывает чувство давления на прямую кишку.
Выделения из наружных половых органов имеют «мажущий» характер, бывают бурого или коричневого цвета. Иногда получаются обрывки децидуальной оболочки, а порой она выходит целиком, напоминая собой отпечаток полости матки.
Диагноз трубного аборта установить не всегда легко. Большое значение имеет тщательно собранный анамнез. Присутствуют сомнительные симптомы беременности. Отмечается анемия, при интенсивной кровопотере снижается артериальное давление, учащается пульс. Живот вздут, участие его в акте дыхания ограничено. Определяется притупление перкуторного звука в боковых отделах живота, при пальпации – симптомы раздражения брюшины.
При осмотре зеркалами обнаруживают такие симптомы внематочной беременности, как цианоз слизистой влагалища и шейки матки, характерны описанные выше выделения. Бимануальном исследовании можно обнаружить следующее: матка увеличена, однако не соответствует сроку задержки менструации, участок перешейка размягчена, движения шейкой болезненны. В области придатков с одной стороны можно пальпировать образование эластической консистенции с нечеткими контурами. Задний свод сглажен или даже выпячен.
Дифференциальная диагностика трубного аборта. В тех случаях, когда нет значительного внутрибрюшного кровотечения, трубный аборт следует дифференцировать с маточным абортом на ранних сроках, обострением сальпинго-оофорита, дисфункциональным маточным кровотечением, перекрутом ножки кистомы.
При маточном аборте постоянные схваткообразные боли с иррадиацией в крестцовую область, выделения кровянистые, ярко- или темно-красного цвета.
При трубном аборте боль периодическая, схваткообразная, нередко сопровождается головокружением, иррадиирует в прямую кишку.
Перкуссией обнаруживают притупление звука в боковых участках живота при внематочной беременности и тимпанит при маточном аборте. Выделения из влагалища при трубном аборте появляются после приступа боли, темные, незначительные, при маточном выделения яркие, значительные.
Общее состояние женщины при трубном аборте не соответствует наружной кровопотере, тогда как при маточном – отвечает.
Бимануальное исследование при трубном аборте позволяет обнаружить рядом с маткой образование, матка не соответствует сроку беременности, тогда как при маточном аборте величина матки соответствует сроку беременности, придатки не изменены.
От воспалительного процесса придатков матки трубный аборт отличается прежде всего тем, что при воспалительном процессе нет задержки менструации, реакция ХГ отрицательный. Боль при этом заболевании, в отличие от трубного аборта, чаще возникает постепенно, потери сознания не бывает. Характер боли не схваткообразные, а постоянный. При трубном аборте повышение температуры до субфебрильной наблюдается лишь при длительном течении аборта, тогда как при остром воспалении придатков матки температура в большинстве случаев повышена. Кровопотеря при трубном аборте приводит к снижению AT, при воспалительном процессе AT нормальный. Пульс при аборте ускоренный, температура повышается редко. В случае трубного аборта живот несколько вздут, но мягкий, болезненный при пальпации больше с одной стороны, в боковых отделах при перкуссии наблюдается притупление перкуторного звука. При воспалительном процессе обследования живота дает сходную симптоматику, однако нет притупление перкуторного звука. Кровянистые выделения при воспалительных процессах придатков матки бывают не всегда, а если есть, то, в отличие от выделений при трубном аборте они яркие, иногда с примесью гноя.
При бимануальном исследовании увеличение матки, пальпация увеличенных, с нечеткими контурами придатков с одной стороны свидетельствуют скорее о трубный аборт, чем о воспалении придатков, при котором матка не увеличена, а придатки чаще пальпируются увеличенными с обеих сторон. Нередко при трубном аборте находят нависание заднего свода.
Несмотря на многие различия, которые дают возможность провести дифференциальную диагностику между трубным абортом и воспалительным процессом придатков матки, иногда это сделать трудно. Важно в таких случаях УЗИ и, особенно, пункция заднего свода. В случае трубного аборта при пункции получают кровь, а при воспалительных процессах – серозную жидкость или гной.
Если диагноз уточнить не удалось, а общее состояние женщины позволяет, проводят противовоспалительную и гемостатическую терапию в течение 5-7 дней с тщательным клиническим наблюдением. При трубном аборте все явления (боль схваткообразного характера, кровянистые выделения) нарастают, увеличивается образование в области придатков матки, а при воспалительном процессе наступает улучшение.
С перекрутом ножки кистомы трубный аборт дифференцируют на основании того, что при перекруте ножки кистомы нет задержки менструации, отсутствуют другие признаки беременности, негативная реакция на хорионический гонадотропин, отсутствуют кровянистые выделения, а также признаки внутреннего кровотечения. Пальпацией живота при перекруте ножки кистомы обнаруживают симптомы раздражения брюшины. С дополнительных методов используют УЗИ, иногда эндоскопию.
Дифференциальная диагностика между трубным абортом и аппендицитом. При аппендиците больной не указывает на задержку менструации, нет признаков беременности. При трубном выкидыше боли периодические, схваткообразные, с односторонней локализацией. При аппендиците он возникает сначала в эпигастрии, а позже локализуется в правой подвздошной области, сопровождается тошнотой, рвотой, что при трубном аборте бывает редко. Отсутствуют кровянистые выделения и признаки внутреннего кровотечения. Пальпация живота при остром аппендиците проявляет выраженное напряжение передней брюшной стенки, тогда как при трубном аборте оно незначительно, а нередко совсем отсутствует. Наличие симптомов Щеткина-Блюмберга, Ровзинга свидетельствует в пользу острота аппендицита, а френикус-симптом при этом отсутствует. При бимануальном исследовании в случае острого аппендицита матка и придатки не увеличены. Если от начала заболевания прошло длительное время, их не всегда удается пальпировать из-за раздражения тазовой брюшины. Инфильтрат пальпируется выше, через влагалище, как правило, не достигается.
Анализ крови при аппендиците дает лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, анемии форуме, тогда как при трубном аборте картина крови характерна для анемии. Наконец, диагностическим критерием может быть пункция заднего свода. Когда четкую дифференциацию провести невозможно, необходимо делать лапаротомию.
Разрыв трубы
Разрыв трубы чаще развивается в том случае, когда беременность локализуется в истмическом или интерстициальном ее отделе. Клиническая картина проявляется выраженной внутренним кровотечением, шоком, острой анемией.
Заболевание начинается после задержки менструации с появления резкой боли внизу живота, которая появляется внезапно, локализуется в подвздошной области или внизу живота, иррадиирует в прямую кишку, крестец. Эта боль сопровождается кратковременной потерей сознания, после этого больной остается вялой, динамически. При попытке встать она может повторно потерять сознание.
У больной имеются все признаки внутреннего кровотечения: резкая бледность, холодный пот, похолодание нижних конечностей, частый, слабого наполнения, иногда нитевидный пульс. Заметное вздутие живота, участие его в акте дыхания резко ограничена. В боковых отделах живота отмечается притупление перкуторного звука. Пальпация живота резко болезненна, имеющийся симптом Щоткина-Блюмберга.
Диагностика. При осмотре зеркалами находят цианоз слизистой оболочки влагалища, кровянистые выделения бывают, но не всегда, имеют темный цвет, нередко характера кофейной гуще.
При бимануальном исследовании всегда есть смещение шейки матки, оказывается нависание и резкая болезненность заднего свода. Тело матки увеличено незначительно, а сбоку от нее можно прощупать болезненный образование с нечеткими контурами, иногда пульсирующая. Следует помнить, что матку и придатки пальпировать не всегда удается из-за резкой болезненности гинекологического исследования.
В диагностике внематочной беременности могут помочь следующие признаки:
• симптом Лаффон – последовательное перемещение болевых ощущений: сначала в области надплечья, затем – плеча, затем боль смещается в область спины, лопаток, под грудь;
• симптом Елекера – наличие болей в животе, сопровождающаяся его иррадиацией в плечо и лопатку на стороне разрыва трубы;
• симптом Герцфельд – позыв к мочеиспусканию, что возникает в момент разрыва трубы;
• симптом Куленкампфа – выраженная болезненность при перкуссии передней брюшной стенки.
При влагалищном исследовании определяют следующие симптомы внематочной беременности:
• симптом Ландау – сильная болезненность при введении во влагалище зеркал или пальцев;
• симптом Холдена – бледность шейки матки;
• симптом Болта – резкая болезненность при попытке смещения шейки матки.
• симптом Гуделла – мягкая консистенция шейки матки;
• симптом Промтова – при попытке сместить матку вверх пальцами, введенными во влагалище и прямую кишку, больная чувствует резкую боль. При аппендиците исследование через прямую кишку вызывает боль в области дугласового пространства;
• симптом Гофмана – смещение матки в противоположную от пораженной трубы сторону. В ходе исследования матка легко становится в нормальное положение, а после прекращения исследования возвращается в прежнее положение.
При длительном пребывании крови в брюшной полости происходит ее частичное всасывание и трансформирован билирубин откладывается в клетках кожи. Поэтому возникают следующие симптомы внематочной беременности:
• симптом Гофштетера – наличие сине-зеленого или сине-черного окраса кожи в области пупка.
• симптом Кушталова – шафрановое (желтое) окраска кожи ладоней и подошв, особенно в области пальцев.
При разрыве трубы почти всегда имеется выраженная картина внутреннего кровотечения, яркая симптоматика внематочной беременности, так, тщательно собрав анамнез, врач сразу может установить диагноз.