Осмотр носа начинают с изучения его формы. Изменение формы носа может быть следствием перенесенной травмы, в том числе и хирургической, хронического алкоголизма (ринофима) или врожденной патологии (например, седловидный нос при сифилисе). В ряде случаев это оказывается не только косметической проблемой для пациента, но и причиной нарушения носового дыхания.
При жалобах больного на заложенность, врачу при осмотре носа следует уточнить, является она постоянной или преходящей. Механические причины (искривление перегородки носа, гипертрофия носовых раковин или полипы в полости носа) вызывают стойкое нарушение носового дыхания, тогда как при аллергических и воспалительных изменениях слизистой оболочки (например, при аллергическом рините) заложенность бывает преходящей.
Выделения из носа
Постоянные (круглогодичные) выделения из носа отмечаются при нейровегетативных вазомоторных ринитах у пожилых лиц, а преходящие (сезонные) — при аллергических ринитах. Характер выделений может быть водянистым, слизистым, гнойным (при бактериальной инфекции, инородном теле) или геморрагическим (опухоль или инородное тело). Иногда выделения из носа приобретают довольно зловонный характер, причиной этого служить инородное тело или особая форма атрофического насморка — озена.
При скоплении воспалительного секрета в задних отделах носоглотки у больного нередко отмечается персистирующий кашель — синдром постназального дренажа или затека [«postnasal drip syndrome», PNDS (англ.)]. Проявления этого синдрома часто ошибочно трактуются врачами как хронический бронхит. Кашель при этом синдроме усиливается в положении лежа, а больные отмечают ощущение стекания секрета по задней стенке глотки, а задняя риноскопия и фарингоскопия позволяют выявить патологическое отделяемое в просвете носо изменения слизистой носоглотки, а при рентгенографии — явления синусита. Ринорея, сопровождающаяся раздражением полости носа, щекотанием в горле, чиханием, слезотечением, зудом и отеком конъюнктивы, свидетельствует об аллергической природе заболевания. Почти у 20% таких больных в анамнезе отмечаются приступы бронхиальной астмы (на частое сочетание нарушения носового дыхания и патологии легких обращают внимание многие клиницисты!).
Аллергический ринит может быть круглогодичным или сезонным, а инфекционный (чаще вирусный) ринит — острым или хроническим. Причинами сезонного аллергического ринита в весеннее время служит пыльца деревьев (береза, орех, дуб и другие), в середине лета — пыльца трав (тимофеевка луговая, рожь и другие), осенью — пыльца сорной травы (подорожник). Круглогодичный ринит обычно связан с аллергенами домашней пыли, перхоти животных, тараканов и некоторых видов плесеней. Вариантом неаллергического ринита служит вазомоторный ринит, который может обостряться при любом стрессе, при частом употреблении сосудосуживающих средств (rhinitis medicamentosa), а также во время беременности.
При осмотре слизистой носа можно заметить ее бледность (из-за выраженного отека) или гиперемию слизистой оболочки (в зависимости от формы заболевания), увеличение носовых раковин, участки десквамации эпителия, слизистое или гнойное отделяемое. При хронической заложенности носа нередко у больных выявляются бледные, серо-розовые полипы (чаще в среднем носовом ходе и с двух сторон). Причина их происхождения точно не установлена. Сочетание непереносимости аспирина, полипозного риносинусита и бронхиальной астмы получило название аспириновой триады (триада Sampter). На поражение околоносовых пазух (синусит) указывает комбинация следующих признаков при осмотре носа: боль в области лица и в области лба (проекция синусов), одностороннее слизисто-гнойные или окрашенные выделения из носа, одностороннее затруднение носового дыхания, недостаточная эффективность деконгестантов, затемнение при трансиллюминации носовых пазух. У больных с острым синуситом часто повышается температура тела, появляются разбитость, общее недомогание, усиливается головная боль. В полости носа к местным признакам ринита присоединяется признак синусита — полоски гноя в среднем носовом ходе. Более достоверный диагноз дает рентгенологическое исследование, особенно компьютерная томография.
Перфорация носовой перегородки, которая также легко выявляется при осмотре носа, возникает в результате травм, инфекции (включая туберкулез и сифилис), при отравлении хромом, при системных заболеваний соединительной ткани (гранулематоз Вегенера, СКВ, ревматоидный артрит и другие). Выраженное искривление носовой перегородки обычно имеет травматический генез или является врожденным дефектом.
Больные могут указывать на частые носовые кровотечения (эпистаксис) в анамнезе или обращаться к врачу с активным кровотечением. В последнем случае необходимо принять срочные меры по остановке кровотечения (тампонада носа). Носовые кровотечения могут быть следствием системной коагулопатии (в том числе медикаментозной). Они могут возникать спонтанно или при незначительной травме. Повышенное артериальное давление не является самостоятельной причиной носового кровотечения, однако может поддерживать развившееся кровотечение. Возможными причинами носовых кровотечений могут быть атрофические изменения слизистой (например, при вдыхании кокаина), опухоли полости носа, респираторные вирусные инфекции (например, при гриппе), состояния гипо- или авитаминоза.
При травмах носа необходимо уточнить время получения больным телесных повреждений, поскольку это важно как для определения тактики лечения переломов, так и решения судебно-медицинских вопросов. При серьезных черепно-мозговых травмах (с повреждением пластинки решетчатой кости) при осмотре носа отмечается одностороннее истечение из носа цереброспинальной жидкости. При выраженной ринорее заподозрить истечение цереброспинальной жидкости можно, если поместить каплю жидкости на промокательную бумагу. При этом на ней останется характерное пятно с красным центром и светлым венчиком по периферии. Кроме того, цереброспинальная жидкость, в отличие от других секретов, богата глюкозой (выше 30 мг%).
Нарушение обоняния
Многие больные с патологией носа отмечают нарушение способности ощущать запахи (дизосмия) или полную утрату обоняния (аносмия). В анамнезе у них может быть травма головы или носа, инфекции дыхательных путей (например, грипп). При осмотре носа в таких случаях находят полипы, они служат частой причиной дизосмии. Наличие полипов в полости носа свидетельствует о поражении околоносовых пазух. Полипы образуются в пазухах в результате хронического воспаления и затем выходят в полость носа через естественные отверстия пазух. Врожденное недоразвитие обонятельных рецепторов (аносмия) отмечается при мужском гипогонадизме (синдром Каллмана). Замечено, что нарушение обоняния является чувствительным признаком рецидива полипов при астматической триаде. Односторонняя аносмия всегда подозрительна в отношении опухоли лобной доли головного мозга.