Удаление аппендикса

Если установлен диагноз острый аппендицит, почти всегда показана срочная операция удаления аппендикса.

Введение парентеральных жидкостей рекомендуется отложить у токсических больных, детей или пожилых пациентов. Если есть данные, говорящие о распространенном перитоните какой-то длительности с выраженным вздутием и токсемией, некоторые хирурги предпочитают выжидательное лечение, при котором пациент находится в полусидячем положении, проводится непрерывное отсасывание из желудка, парентеральное кормление, включая кровь и усиленное лечение антибиотиками, химиотерапевтическими средствами. Затем внимательно следят за локализацией абсцессов, особенно в тазу, правом нижнем квадранте и поддиафрагмальной области, с тем, чтобы вовремя их дренировать. Этот метод консервативного лечения редко показан в тех случаях, когда симптомы проявились менее четырех дней назад.

Если у пациента при первом осмотре имеется образование в правом нижнем квадранте, обычно рекомендуется подготовительное лечение в течение нескольких дней; иногда это образование может исчезнуть, но всегда показано удаление аппендикса в более поздний срок. Если абсцесс требует дренирования, то одновременно проводится аппендэктомия, если ее можно выполнить без затруднений, но не иначе. Тогда удаление аппендикса нужно выполнить в более поздний срок. Если диагнозом установлен так называемый хронический аппендицит, следует исключить другие возможные причины боли и источники патологии.

Подготовка к удалению аппендикса

Предоперационная подготовка направлена главным образом на восстановление баланса жидкости, особенно у самых маленьких и самых пожилых. Введение антибиотиков и цельной крови при наличии перитонита обычно способствует устойчивому выздоровлению пациента. Постоянное отсасывание желудка рекомендуется при перитоните, или если у пациента была рвота.

Методика удаления аппендикса

Пациента кладут в удобное положение лежа на спине. Кожу готовят как обычно.

Наркоз

Предпочтительна ингаляционная анестезия, однако удовлетворительна спинно-мозговая анестезия. У очень больных пациентов может быть показана местная анестезия.

Ход операции удаления аппендикса

Разрез

Ни в какой иной хирургической операции стандартизация разреза так не доказала свою пагубность, как в этой. Не может быть такого доступа, который следует применять всегда, поскольку аппендикс это подвижная часть тела, и он может оказаться в любом месте — правом нижнем квадранте, тазу, под восходящей толстой кишкой и даже изредка — на левой стороне брюшной полости. Хирург определяет место расположения аппендикса, в основном по точке максимальной болезненности при физикальном обследовании, и делает разрез, наиболее подходящий для обнажения именно этой области. В подавляющем большинстве случаев можно получить хороший доступ к аппендиксу через разрез, разделяющий правую нижнюю мышцу, который является вариантом операции Макберни. Если пациент — женщина, то многое хирурги предпочитают использовать для удаления аппендикса разрез правой прямой мышцы или разрез по средней линии, позволяющий обнажить таз, если нет данных об образовании абсцесса. В таком случае разрез делают непосредственно над местом абсцесса.

Извлечение и удаление аппендикса

Где бы ни находился разрез, его сначала углубляют до апоневроза наружного слоя мышц. При разрезе, разделяющем мышцу, апоневроз наружной косой мышцы разделяют от края влагалища прямой мышцы в сторону, параллельную ее волокнам. В то время, как наружную косую мышцу придерживают в стороне ретракторами, внутреннюю косую мышцу разделяют параллельно волокнам до влагалища прямой мышцы и латерально по направлению к подвздошному гребню. Иногда поперечную фасцию и мышцу разделяют с внутренней косой мышцей, но более плотная структура для заживления получается, если поперечную фасцию вскрыть с брюшиной. Чтобы получить дополнительное обнажение, можно на 1—2 см вскрыть влагалище прямой мышцы. Сначала хирург, потом ассистент захватывают брюшину пинцетами. Хирург отпускает то, что он сначала захватил, перехватывает снова ближе к пинцету ассистента и нажимает на брюшину между пинцетами ручкой скальпеля, чтобы освободить нижележащую кишку. Этот предохраняющий кишку прием очень важен, и его всегда нужно применять перед вскрытием брюшины. Когда брюшина будет вскрыта, ее края зажимами прикрепляют к влажным марлевым тампонам, которыми уже бьша окружена рана. Берут пробы культур брюшной жидкости.

Если слепая кишка находится в непосредственной близости, ее лучше вытянуть в рану и держать куском влажной марли, а аппендикс доставать, не ощупывая наугад всю брюшную полость. Может потребоваться разделение брюшинных спаек слепой кишки, чтобы упростить удаление аппендикса. Когда хирург достанет аппендикс, он может захватить зажимом его брыжеечку около верха, а слепую кишку вернуть обратно в брюшную полость. После этого брюшную полость отгораживают влажными марлевыми тампонами. Брыжеечку аппендикса разделяют между зажимами, а сосуды тщательно лигируют. Лучше накладывать пронизывающий шов, а не завязывать содержимое зажимов, потому что, когда структуры под натяжением, сосуды нередко ускользают из зажима и потом кровоточат в брыжейку.

Когда сосуды брыжейки завязаны, культю аппендикса зажимают в прямоугольный зажим. Прямоугольный зажим передвигают на 1 см по направлению к верхушке аппендикса. Аппедникс лигируют непосредственно у проксимального края зажатой части аппендикса и на узел накладывают прямой зажим. В стенке слепой кишки у основания аппендикса делают кисетный шов, стараясь не проткнуть кровяные сосуды там, где была прикреплена брыжеечка. Отросток выпрямляют, слепую кишку отгораживают влажной марлей во избежание загрязнения, а аппендикс разделяют между лигатурой и зажимом. Шов у основания отростка отрезают и заталкивают внутрь, в то время как прямой зажим находится на лигатуре культи, чтобы инвагинировать культю в стенку слепой кишки. Концы зажима разводят и зажим снимают, завязав кисетный шов. Стенку слепой кишки можно зафиксировать тканевым пинцетом, чтобы легче было вворачивать культю аппендикса.

Ушивание раны и дренирование

Вновь кладут большой сальник на место операции. Если был локализованный абсцесс, или если произошла перфорация у основания, так что нет возможности надежно закрыть слепую кишку, или если гемостаз был плохим, то рекомендуется дренирование. Дренажи должны быть мягкими и гладкими, предпочтителен резиновый дренаж Пенроза без марлевого фильтра. Ни в коем случае нельзя использовать сухую марлю или плотные резиновые трубки, поскольку это может вызвать травму кишки. Некоторые хирурги не дренируют брюшинную полость при наличии явного перитонита, который не локализован, полагаясь на перитонеальное орошение, парентеральные антибиотики и общую терапию антибиотиками. Если нет явного поражения отростка острым воспалением, обязательно нужно провести более экстенсивное исследование. При наличии перитонита без поражения аппендикса, необходимо исключить возможность прободной пептической язвы или ситовидного дивертикулита. Нередко встречаются острый холецистит, регионарный илеит и поражение слепой кишки карциномой. У женщин может быть кровотечение от разорвавшегося яичникового фолликула, эктопической беременности или тазовой инфекции. При таких обстоятельствах следует обязательно осмотреть тазовые органы. Иногда можно обнаружить дивертикул Меккеля. Может быть показано закрытие брюшной полости с последующим исследованием и надлежащей подготовкой для резекции кишки позднее.

Мышечные слои держат разведенньми в стороны, пока закрывают брюшину узловыми швами из шелка 00. Поперечная фасция, соединенная с брюшиной, дает лучшее основание для шва. Узловые швы накладывают на внутренней косой мышце и на маленьком отверстии у внешней границы влагалища прямой мышцы. Внешний косой апоневроз закрывают, но не стягивают узловыми швами из шелка 00. Подкожную ткань и кожу закрывают послойно. В некоторых случаях, чтобы избежать прободения растянутого отростка, безопаснее лигировать и разделить основание аппендикса прежде, чем пытаться вывести его в рану. К примеру, если отросток прирос к боковой стенке слепой кишки, иногда бывает проще пропустить изогнутый зажим под основание аппендикса, чтобы его можно было вдвойне зажать и лигировать. После лигирования основания аппендикса, которое часто бывает довольно уплотненным, его отделяют ножом. Затем на брыжеечку накладывают изогнутые зажимы, а содержимое этих зажимов последовательно лигируют швами из шелка 00.

Трудности при удалении аппендикса

Когда бывает трудно обнаружить аппендикс, его следует искать по переднему тяжу слепой кишки, который выведет прямо к основанию аппендикса, независимо от его расположения. Когда аппендикс находится в ретроцекальном положении, необходимо разрезать пристеночную брюшину, параллельную боковой границе аппендикса, как она видится через брюшину. Это позволяет освободить отросток от его положения позади слепой кишки и на брюшинном покрытии подвздошно-поясничной мышцы. Иногда слепая кишка может находиться в верхнем квадранте или действительно на левой стороне брюшной полости, когда ей не удалось повернуться. Хорошим решением в таком случае может быть произвольное увеличение размера разреза и даже иногда второй разрез.

Уход после удаления аппендикса

Баланс жидкости поддерживается внутривенным введением лактата Рингера. В день операции пациенту разрешают садиться, чтобы поесть, в первый день после операции он может встать с постели. Воду можно давать маленькими глотками, как только пройдет тошнота. Диету после удаления аппендикса постепенно увеличивают. Если есть данные, свидетельствующие о перитонеальном сепсисе, назначают большие и частые дозы антибиотиков. К обычным жидкостям и электролитам можно добавить переливания цельной крови. Рекомендуется непрерывное отсасывание желудка, пока не пройдут все признаки перитонита и вздутия живота. Необходимо вести точный учет вводимой и выводимой жидкости. Тазовой локализации гноя после удаления аппендикса способствует помещение пациента в полусидячее положение. Пациенту разрешают вставать с постели, как только это позволит его общее состояние. Назначают профилактику против глубокого венозного тромбоза. При наличии устойчивых признаков сепсиса, следует рассмотреть инфекцию раны и тазовый или поддиафрагмальный абсцесс. При наличии длительного сепсиса обычно бывают нужны многократные переливания крови.