медицинский портал

Разделы медицины

  • Информация
    • Акушерство и гинекология
    • Детская хирургия
    • Гастроэнтерология
    • Колопроктология
    • Нейрохирургия
    • Онкология
    • Отоларингология
    • Пластическая хирургия
    • Сосудистая хирургия
    • Травматология и ортопедия
    • Урология
    • Флебология
    • Хирургия
    • Эндокринология
    • Препараты
    • Пациентам

Резекция кишки

Резекция кишкиРезекция кишки предпочтительнее наложения обходного анастомоза в ситуациях, когда патологический процесс ограничивается сегментом кишки, который находится вне фиброзно измененной зоны предшествовавшего облучения или участок тонкого кишечника вовлечен в опухолевый процесс в полости таза. Резекция целесообразнее и в тех случаях, когда для обнаружения и мобилизации поврежденного участка не требуется значительного иссечения тканей.

Если хирург настаивает на мобилизации и резекции всего пораженного участка кишки, то он должен выполнить резекцию подвздошной кишки и правой половины толстой кишки и закончить операцию наложением высокого илеотрансверзоанастомоза. Многочисленные повреждения тонкой кишки не только способствуют выходу кишечного содержимого в рану, но и часто остаются незамеченными во время ее ушивания. Кроме того, ушиваемые повреждения тонкой кишки образуют сращения с облученной стенкой таза, что нарушает состоятельность швов и приводит к формированию рецидивирующих наружных или влагалищных кишечных свищей.

Поэтому опытные хирурги пришли к выводу (как правило, пройдя трудный путь), что резекция тонкой кишки должна ограничиваться теми немногочисленными случаями, когда патологический сегмент может быть легко мобилизован и изолирован. В остальных случаях следует накладывать обходной анастомоз тонкой кишки.

Пораженный участок кишки удаляют и накладывают анастомоз между оставшимся и здоровым концами.

Последствия резекции кишки. Удаление обширных участков кишечника может стать причиной послеоперационной диареи и нарушения абсорбции жирорастворимых витаминов.

Методика резекции кишки

Для выполнения резекции тонкой кишки пациентка располагается в положении на спине. Катетер Foley вводят в мочевой пузырь. В желудок проводят назогастральный зонд.

Техника операции

Срединный разрез обычно выполняют с обходом пупка. Вскрывают и обследуют брюшную полость. В большинстве случаев патологически измененный участок кишки локализуется в пределах 100 см от илеоцекального угла. Знание этого факта очень важно для хирурга, так как позволяет ему начать осмотр тонкой кишки от слепой кишки, а не от связки Трейтца.

На данном этапе операции должно быть принято решение: выполнять резекцию либо обходной анастомоз.

Если установлено ограниченное поражение участка, который может быть мобилизован без обширного вскрытия, то выполняют резекцию. Однако если пораженный сегмент глубоко внедрен в полость таза (что встречается в большинстве случаев, особенно после высоких доз облучения), это является показанием к наложению обходного анастомоза.

Наиболее важным моментом резекции кишки является обеспечение достаточного кровоснабжения анастомоза. Сосудистое обеспечение терминальных 10 см тонкой кишки ненадежное. У пациентов, получивших высокие дозы облучения, в терминальном десятисантиметровом участке подвздошной кишки предпочтительнее формировать илеоасцендоанастомоз, а не илеоилеоанастомоз.

Подлежащий резекции участок тонкой кишки мобилизуют, брыжейку тщательно осматривают для выявления сосудистых аркад. Место пересечения выбирают на достаточном расстоянии от пораженного участка и как можно ближе к сохраненной сосудистой аркаде. Кишку следует подвесить на зажимах Babcock или на салфетках, которые смочены теплым изотоническим раствором натрия хлорида и удерживаются большим и указательным пальцами. Покрывающие брыжейку листки брюшины аккуратно рассекают скальпелем, чтобы не повредить нижележащие кровеносные сосуды.

Кишечные зажимы накладывают проксимальнее и дистальнее места разреза. Брыжейку пересекают V-образным разрезом. Встречающиеся в линии разреза мелкие сосуды пережимают и перевязывают. Пока хирург создает маленькие отверстия в бессосудистых участках брыжейки вдоль линии разреза, ассистент удерживает резецируемую кишку. Мелкие сосуды пережимают и перевязывают дексоновой нитью.

Следует отметить, что рассечение кишки предпочтительнее выполнять по косой линии, чем по перпендикулярной. Кровоснабжение тонкой кишки таково, что при перпендикулярном пересечении питающей ее сосудистой аркады наступает ишемия противобрыжеечного кишечного края. Вторая причина, определяющая этот выбор, заключается в том, что при косом разрезе формируется анастомоз большего диаметра и уменьшается число случаев сужения просвета.

Кишку пересекают. Пораженный участок прошивают хирургическим сшивающим аппаратом ТА-55 и отделяют от здоровых участков терминального отдела подвздошной кишки и слепой кишки.

Наложение анастомоза при резекции кишки

Пораженный участок смещают в сторону, а здоровый проксимальный сегмент  низводят для анастомозирования к здоровому дистальному сегменту.

Первым шагом при формировании этого анастомоза является наложение шва Ламбера дексоновой нитью 3/0 через брыжеечный край кишки на расстоянии приблизительно 1 см от края слизистой. Цель этого шва — снять напряжение с линии будущего шва и удержать кишку в непосредственной близости для последующего анастомозирования.

Начальный шов Lembert  накладывают на брыжеечный край кишки, и после завязывания он подворачивает слизистую оболочку. Шов Gambee  накладывают через слизистую:  вкол изнутри кишки и выкол на серозной поверхности, затем вкол на серозной поверхности противоположной стороны, через всю толщу стенки кишки, и выкол на слизистой оболочке. При завязывании шва края кишки продолжают подворачиваться. Каждый последующий шов накладывают на расстоянии около 3 мм от предыдущего.

Когда остается дефект кишки около 5 мм, необходимо накладывать вворачивающий шов типа «близко-далеко».  Вворачивающий шов типа «близко-далеко» — единственный, который предпочтительнее завязывать на серозной поверхности кишки, чем на слизистой. Шов начинают накладывать через серозную поверхность одного сегмента кишки, приблизительно в 1 см от края. Он проникает через всю толщу кишки и выходит на слизистой оболочке, приблизительно в 1 см от края. И сразу же шов накладывают обратно, через всю толщу кишки этого же сегмента, в 3 мм от края на слизистой оболочке кишки, с выколом на серозной поверхности. Это «близкие» и «далекие» точки данного шва. Затем шов накладывают через ближний край противоположного сегмента кишки на расстоянии 3 мм от его края, прокалывают всю толщу стенки кишки и выкалывают на слизистой оболочке. Иглу сразу же направляют обратно через слизистую в 1 см от края, прокалывают всю стенку кишки и выкалывают на серозной поверхности приблизительно в 1 см от края кишки. При завязывании шва вворачивается весь анастомоз.

Четыре шва Ламбера, уменьшающих натяжение при резекции кишки, накладывают дексоновой нитью 3/0 на «севере», «востоке»  и «западе» кишки. Эти швы еще больше вворачивают анастомоз и снимают натяжение линии швов, улучшая заживление.

Для предупреждения развития внутренней грыжи брыжейку после резекции кишки ушивают узловыми швами синтетической рассасывающейся нитью 3/0.

Видео:

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Купить другую книгу из каталога

Медицинский сайт Surgeryzone

© 2010  
Информация не является указанием для лечения. По всем вопросам обязательна консультация врача.
Создание сайта: веб-студия "Квітка на камені"