медицинский портал

Разделы медицины

  • Информация
    • Акушерство и гинекология
    • Детская хирургия
    • Гастроэнтерология
    • Колопроктология
    • Нейрохирургия
    • Онкология
    • Отоларингология
    • Пластическая хирургия
    • Сосудистая хирургия
    • Травматология и ортопедия
    • Урология
    • Флебология
    • Хирургия
    • Эндокринология
    • Препараты
    • Пациентам

Гастроеюноанастомоз

гастроеюноанастомозГастроеюноанастомоз показан для некоторых пожилых пациентов с язвой двенадцатиперстной кишки, осложненной непроходимостью привратника и низкой кислотностью. Он показана также, когда технические трудности не позволяют осуществить резекцию или делают ее опасной, если пациент настолько сложен, что следует выполнять лишь самую безопасную из возможных хирургических операций, или если была проведена резекция блуждающего нерва. Иногда есть показание на освобождение от непроходимости пилоруса при наличии неоперабельных злокачественных опухолей желудка, двенадцатиперстной кишки или головки поджелудочной железы. Следует определить уровни гастрина.

Подготовка к наложению гастроеюноанастомоза

В предоперационную подготовку необходимо вносить изменения в зависимости от длительности и степени непроходимости привратника, степени вторичной анемии и снижению белка. Восстановление объема крови особенно важно для пациентов с большой потерей веса. Перед операцией необходимо откорректировать низкие значения хлорида натрия и калия и вернуть к норме двуокись углерода, и азот мочевины крови. Перед операцией следует откорректировать насколько это возможно вторичную анемию и дефицит белка и витаминов. Такая коррекция способствует заживлению и помогает хорошему опорожнению желудка после операции. В течение нескольких дней до операции большой атонический желудок опорожняется с помощью непрерывного желудочного отсасывания. Желудок опорожняется промыванием, особенно вечером накануне операции, чтобы обеспечить удаление всех грубых частиц пищи и ослабить напряжение желудка. Промывание повторяется за один — два часа до операции. Поддерживается постоянный желудочный отсос трубкой Левина. Нужно иметь в наличии кровь для переливания во время операции.

Обезболивание

Обычно бывает удовлетворительной общая анестезия в сочетании с эндотрахеальной интубацией. Во избежание более глубокой анестезии можно применять мышечные релаксанты. Спинномозговая или длительная спинномозговая анестезия обеспечивает полную мышечную релаксацию и сокращенный кишечник. Для сложных пациентов иногда рекомендуется местная инфильтрация.

Методика операции наложения гастроеюноанастомоза

Пациента кладут в удобное положение на спине, ноги не менее чем на фут ниже головы. Пациентам с необычно высоким желудком может помочь более вертикальное положение. Оптимальное положение можно получить после того, как будет открыта брюшная полость точно определено место расположения желудка.

Ход операции

Как правило делается срединный эпигастральный разрез. Разрез продлевается вверх к мечевидному отростку или краю ребер и вниз к пупку. При открытой брюшной полости можно использовать ранорасширитель с кремальерой, но поскольку большинство из участвующих в этой операции структур подвижны, для надлежащего обнажения обычно нет необходимости использовать сколь-нибудь значительное вытяжение.

Осматривают и пальпируют желудок и двенадцатиперстную кишку, чтобы определить тип и степень имеющегося патологического изменения. Для гастроеюностомии используют короткую петлю тощей кишки, с проксимальной долей, прикрепленной к малой кривизне. Устье делают на задней стенке желудка и продлевают от малой к большой кривизне, примерно в два пальца длиной. Оно располагается в наиболее зависимой части желудка.

Когда выполняют гастроеюноанастомоз с ваготомией при лечении язвы двенадцатиперстной кишки, расположение и размер устья очень важны. Чтобы обеспечить соответствующий дренаж парализованной полости и свести к минимуму побочные послеоперационные эффекты, показано небольшое соустье, параллельное большой кривизне и расположенное близко к пилорусу. Тощую кишку следует на протяжении нескольких сантиметров прикрепить к стенке желудка по обеим сторонам устья. Это позволяет круговым неразрезанным мышцам, уходящим от устья, сокращаться и улучшать опорожнение желудка. Как правило, требуется особое усилие для того, чтобы обеспечить размещение устья в пределах 3-5 см от привратника. Из-за того, что фиксация привратника связана с образованием язвы двенадцатиперстной кишки, то слишком непрактично пытаться вывести место анастомоза за брюшную стенку.

Место расположения гастроеюноанастомоза сначала намечается на передней стенке желудка с помощью щипцов Бабкока. Большой сальник можно вывести за рану, чтобы не искажался контур желудка, и можно было с большей точностью определить наиболее зависимую часть большой кривизны. Щипцы Бабкока оставляют на месте, в то время как большой сальник отклоняют вверх над желудком и осматривают нижнюю сторону брыжейки ободочной кишки. Ассистент крепко держит поперечную ободочную кишку в то время, как хирург инвагинирует щипцы Бабкока на переднюю стенку желудка. Так получается выпуклость в брыжейке ободочной кишки том месте, через которое будут вытягивать желудок. Брыжейку ободочной кишки осторожно разрезают слева от сосудов средней толстой кишки и около связки Трейца, причем нужно очень старательно избегать всех крупных сосудов в этой серии дуг. По краям разрезанной брыжейки ободочной кишки делают от четырех до шести направляющих швов, которые будут использоваться после анастомоза желудка на соответствующем уровне. Заднюю стенку желудка, которая видна, захватывают щипцами Бабкока поблизости от малой и большой кривизны и против точек встречного натяжения от аналогичным образом расположенных щипцов на передней стенке желудка. Часть стенки желудка вытягивается через отверстие. Во многих случаях воспалительная реакция, связанная с язвой двенадцатиперстной кишки, может прикрепить заднюю поверхность полости к капсуле поджелудочной железы. Для мобилизации желудка может потребоваться острое и тупое разделение, чтобы обеспечить размещение устья достаточно близко от привратника. Некоторые хирурга предпочитают в этот момент прикреплять брыжейку ободочной кишки к желудку. Щипцы на большой кривизне наклоняют к хирургу на правой стороне пациента в то время, как щипцы на малой кривизне поворачивают в положение, противоположное первому ассистенту.

Определяют связку Трейца и вводят в рану петлю тощей кишки, на 10—15 см отстоящую от этой фиксированной точки. Тощую кишку в этой точке держат щипцами Бабкока, пока накладывается энтеростомический зажим. Срединный разрез той части тощей кишки, которая войдет в энтеростомический зажим, может потребовать фиксации с помощью хирургического пинцета, чтобы кишка входила в зажим ровно. Зажим следует ставить около брыжеечной границы, ручка зажима должна быть направлена на правую сторону пациента, и проксимальная петля тощей кишки должна находиться в пальцевом конце зажима.

Пружинные зажимы лучше использовать без резиновых покрытий, потому что покрытия делают их громоздкими и такими скользкими, что может понадобиться лишний нажим, особенно на концах зажима. Зажим из тонкой упругой стали хорошо держится без большого нажима, не причиняя вредных последствий после гастроеюноанастомоза.

При установленном зажиме рядом с тощей кишкой кладут кусок марли. Затем захватывают желудок таким же энтеростомическим зажимом, ручка которого направлена к голове пациента, так чтобы в него входила выбранная наклонная часть задней стенки желудка. Теперь эти два энтеростомических зажима сводят вместе так, чтобы дистальный конец отверстия тощей кишки находился у большой кривизны желудка. Часть тощей кишки, направленная к связке Трейца, т.е. проксимальная часть, прикрепляется к малой кривизне желудка. Иногда бывает, что желудок нельзя достаточно мобилизовать, чтобы наложить зажимы, и анастомоз делают без зажима на обеих сторонах.

Энтеростомические зажимы, наложенные на желудок и тощую кишку, держат в сомкнутом положении с помощью лигатуры или резиновых лент. Толстую кишку и сальник возвращают внутрь брюшной полости выше желудка. Обычно есть возможность вывести зажимы и место анастомоза из брюшной полости, которую следует полностью закрыть марлей. Расширение краев раны брюшной полости прекращают на время выполнения анастомоза. Такая мобилизация обычно невозможна, когда необходимо сделать гастроеюноанастомоз в пределах 3—5 см от привратника после ваготомии. При таких обстоятельствах анастомоз необходимо выполнять в брюшной полости, иначе устье окажется слишком сильно сдвинутым влево, и будут возникать рецидивирующие язвы из-за гормональной стимуляции от растянутой полости, вызывающей повышенную секрецию желудка.

Теперь приступают к наложению задних серозных швов, начиная с матрацного шва из тонкого шелка в каждом углу. Хирург с помощью указательного и среднего пальцев прижимает видимые части желудка и тощей кишки по мере выполнения заднего ряда узловых матрацных швов в серозной оболочке, параллельных энтеростомическому зажиму. Попеременно делают стежки в тощую кишку и желудок, включая в них подслизистую основу, не входя в просвет кишки. Каждый шов при гастроеюноанастомозе накладывают близко к предыдущему, чтобы обеспечить полное закрытие. Лучше завязывать их после того, как все они наложены.

Когда закончен задний серозный слой, по обе стороны поля кладут свежие влажные полотенца; на этих полотенцах остаются только те инструменты, которые будут использоваться для открытия желудка и тощей кишки, очистки просвета и для закрытия кишки мукозальными швами.

Делают короткие продольные разрезы в желудке и тощей кишке, нажимая на кишку и разрезая скальпелем в нескольких миллиметрах от серозного шва, но не в середине видимого содержимого зажимов. Если этот разрез находится слишком далеко от серозного слоя, то может в результате возникнуть слишком большая манжета из вывернутой кишки. Делая эти разрезы, хирург должен быть внимательным и разрезать стенку кишечника перпендикулярно ее поверхности, поскольку всегда существует тенденция разрезать кишку наклонно, оставляя из-за этого неровный и неправильный слой слизистой для следующего ряда швов. Затем лигируют более крупные сосуды в стенке желудка пронизывающими швами из шелка 0000. Содержимое кишки промокают небольшим куском марли, смоченной физиологическим раствором, и разрезание слизистой завершается прямыми ножницами. Разрез в тощей кишке делают немного короче, чем тот, что сделан в желудке. Открыв и прочистив желудок и кишку, начинают накладывать непрерывный шов из тонкого кетгута на прямых иглах, в средней части задних слизистых слоев. Пока хирург шьет в направлении от себя, он использует простой шов «через край» или замочный шов, который стягивает вместе слизистые слои. Поскольку этот шов используется также для контролирования кровоснабжения, его следует держать под натяжением, достаточным для точного сближения и предотвращения кровотечения, но чтобы это полностью не пережимало кровообращения и не мешало заживлению. Это очень важный этап гастроеюноанастомоза. Величину натяжения регулирует хирург, который должен держать шов в левой руке и при этом действовать правой. Первый ассистент обнажает точку, которая будет сшиваться, и протягивает насквозь иглу. Узловые швы накладываются так, чтобы обезопасить все кровоточащие места, которые не контролируются непрерывным швом. Когда хирург достигает угла раны, он переходит на шов Коннелла, позволяющий выворачивать структуры по мере их сшивания. После закрытия этого угла, другой конец непрерывного шва используется для того, чтобы аналогичным образом закрыть противоположный угол. Непрерывные швы при гастроеюноанастомозе в итоге встречаются вдоль передней поверхности. Последний стежок каждого шва выводит его на внутреннюю стенку желудка и тощей кишки. Два конца связывают вместе последним узлом на внутренней стороне. Затем можно снять зажимы, чтобы посмотреть, нет ли кровотечения. Если кровь слегка продолжает сочиться, то можно наложить дополнительные узловые швы в добавление к переднему слизистому слою.

Некоторые хирурги предпочитают делать гастроеюноанастомоз без зажимов и связывают каждую отдельную точку кровотечения перед сближением слизистой оболочки. Другие предпочитают для слизистой оболочки узловые швы из тонкого шелка 0000 вместо непрерывного шва. Узловые швы на передней поверхности завязывают узлом внутрь. Этот ряд узловых швов типа Коннелла обеспечивает ровное выворачивание слизистой оболочки. Особые полотенца и инструменты, использованные для предыдущего этапа операции гастроеюноанастомоза, убирают; перчатки меняют или тщательно моют руки перчатках антисептическим раствором, и выполняют сближение внутреннего серозного слоя узловыми швами из тонкого шелка. Эти швы накладывают очень близко друг к другу. По углам анастомоза для крепости накладывают дополнительные узловые швы из тонкого шелка так, чтобы любое натяжение в этой точке не затрагивало изначальной полосы швов. Проходимость и размер отверстия следует определять пальпацией. Для надежного анастомоза желательно иметь отверстие размером приблизительно с кончик большого пальца или двух средних пальцев, чтобы сократить частоту и серьезность послеоперационных жалоб.

Рану закрывают обычным способом. Ее не дренируют.

После операции наложения гастроеюноанастомоза

В течение нескольких дней поддерживается постоянное отсасывание желудка, пока не будет очевидно, что желудок опорожняется удовлетворительно. Использование жидкостей, витаминов, крови, плазмы и парентерального питания зависит от ежедневной клинической и лабораторной оценки. Пациенту можно разрешить вставать с постели в первый день после операции. Воду маленькими глотками дают в течение 24-часов, и после этого постепенно увеличивается прием воды и пищи. Шесть небольших кормлений в день постепенно заменяются допустимой высококалорийной диетой. Следует провести анализы ночной 12-часовой секреции, чтобы оценить полноту ваготомии, когда эта операция выполнялась в связи с язвой двенадцатиперстной кишки. Если была сделана гастростомия, трубку можно вынимать через десять дней, если ничто не говорит о задержке в опорожнении желудка.

Видео:

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Купить другую книгу из каталога

Медицинский сайт Surgeryzone

© 2010  
Информация не является указанием для лечения. По всем вопросам обязательна консультация врача.
Создание сайта: веб-студия "Квітка на камені"