Цекостома

Цекостомию можно выполнять в качестве срочной операции при обтурации изолированной петли кишечника в результате перекрута, вызванной действующим илеоцекальньм клапаном, чтобы обеспечить срочную декомпрессию слепой кишки, или в качестве предохранительного клапана после дистального анастомоза толстой кишки.

Обычно предпочитают цекостому трубочного типа. Эту операцию не делают в качестве элективной подготовки для запланированной операции на дистальной толстой кишке, не рекомендуется она и для тяжелых пациентов с полной непроходимостью дистальной толстой кишки. При таких условиях можно сделать правую поперечную колостомию или колостомию с применением подвижной сигмовидной кишки.

Подготовка к цекостоме

При острой непроходимости толстой кишки на неустановленном уровне большое значение имеют плоские и вертикальные рентгенограммы брюшной полости. В качестве дополнительной помощи можно сделать бариевую клизму; но барий не стоит давать перорально при подозрении на непроходимость кишечника, потому что он может вызвать полную непроходимость. Если непроходимость полная, то операцию выполняют как только будет установлен баланс жидкости. Если имеется вздутие, то делают постоянное отсасывание желудка и декомпрессию тонкой кишки. Чтобы установить баланс жидкости, дают внутривенную глюкозу в физрастворе или раствор лактата Рингера. Для коррекции анемии и преодоления сокращенного объема плазмы, связанного с кишечной непроходимостью, обычно назначают переливания крови. Операцию цекостомы откладывают до тех пор, пока значительно не понизится частота пульса и не установятся нормальные уровни электролитов. Дня удовлетворительного выхода мочи обычно требуется установить постоянное дренирование мочевого пузыря. Если непроходимость неполная, пациенту на 3—5 дней назначают бесшлаковую диету с высоким содержанием углеводородов и витаминов. Назначают перорально химиотерапевтические средства для смягчения содержимого кишечника и понижения количества бактерий. Перед операцией цекостомии можно парентерально давать химиотерапевтические средства и/ или антибиотики. При отсутствии полной непроходимости для подготовки кишечника используются мягкие слабительные средства и клизмы.

Обезболивание

Используется общая анестезия. Если у пациента была рвота, следует использовать эндотрахеальную трубку с манжетой во избежание аспирации регургитированного желудочно-кишечного содержимого.

Методика наложения цекостомы

Пациента кладут в удобное положение лежа на спине, чтобы был доступ к предполагаемому месту разреза. Кожу готовят как обычно. Хирург стоит справа от пациента.

Техника операции

Временную цекостому обычно выполняют как часть резекции дистальной толстой кишки, которую делают через срединный или левый парамедианный разрез. Требуется лишь небольшой разрез в виде колотой раны в правом нижнем квадранте с размером, достаточным для того, чтобы ввести зажим, через который позднее можно будет вытянуть катетер с грибовидной головкой (20F), когда в правую толстую кишку вставят трубку.

Если аппендикс не удален, его удаляют как обычно. Держа прямоугольный зажим на основании аппендикса, прилегающую кишку обводят кисетным швом из шелка 00. Если слепая кишка выглядит растянутой, рекомендуется наложить поверх кончика слепой кишки недавящий зажим после того, как ее содержимое будет выдавлено вверх в восходящую толстую кишку. После этого в просвет через основание аппендикса вводят катетер с грибовидной головкой или катетер типа Фоли на расстояние примерно 15 см. Кисетный шов плотно затягивают и кишку выворачивают вокруг катетера. С технической точки зрения при выполнении цекостомы обычно удобнее делать короткую колотую рану в правом нижнем квадранте и вводить длинный кровоостанавливающий зажим через брюшную стенку прежде, чем накладывать швы между слепой кишкой и стенками, чтобы обеспечить плотное закрытие латерально к трубке. Правую стенку слепой кишки прикрепляют узловыми швами к брюшине в правом нижнем квадранте. Точка прикрепления должна соответствовать длине и мобильности слепой кишки. Следует закрыть правый поясничный желоб, чтобы в дальнейшем не образовалось внутренней грыжи между стенкой слепой кишки и стенками органов. Завязав эти швы, захватывают конец катетера кровоостанавливающим зажимом и вытягивают его наружу. Убедившись в правильном положении трубки в восходящей толстой кишке, дополнительно прикрепляют слепую кишку к стенкам рядом узловых швов из шелка 00, пока область катетера и цекостомы не будет полностью загерметизирована. Можно сделать дополнительные швы, чтобы была уверенность, что слепая кишка прикреплена к брюшине на значительном расстоянии во избежание перегибания или вращения стенки слепой кишки в дальнейшем. Нужно проверить проходимость илеоцекального клапана во избежание обструкции окончания подвздошной кишки после цекостомы.

Закрыв рану в брюшине, подсоединяют дренажную трубку к бутылке и время от времени орошают трубку нормальным физраствором для обеспечения ее проходимости.

Уход после цекостомы

Послеоперационный уход определяется основной операцией. Когда декомпрессия больше не нужна, трубку осторожно вынимают. Закрытие должно произойти самопроизвольно.