Виразкова хвороба у дітей в клінічній практиці відома давно. Розрізняють виразки: за етіологічними факторами (первинні, вторинні); за перебігом (гострі, хронічні); за локалізацією (шлунка, дванадцятипалої кишки), за кількістю (поодинокі й множинні); за характером ускладнень (кровотеча, перфорація, стенозування, пенетрація).
Первинні виразки виникають, як правило, спонтанно, причину захворювання встановити не вдається.
Вторинні стресові виразки виникають на фоні інших захворювань, які супроводжуються обмінними, неврогенними або судинними порушеннями,
У дітей молодшого віку частіше зустрічаються гострі виразки. Рецидивну виразкову хворобу спостерігають у дітей старшого віку.
Виразкова хвороба у дітей раннього віку зустрічається рідко. У дітей старшого віку вона зустрічається в 0,08 % випадків. Частіше хворіють хлопчики (у співвідношенні до дівчаток 5:1).
Патогенез
В основі розвитку захворювання лежать ті самі причини, що й у дорослих: аліментарні фактори, психоемоційне напруження, перенесені інфекційні захворювання з порушенням нервової трофіки, вісцеральні фактори. Важливу роль відіграють спадково-конституційні особливості організму.
Основними ланками патогенезу є порушення кірково-підкіркових зв’язків з порушенням функції гіпоталамуса і підвищенням активності парасимпатичної нервової системи, внаслідок чого посилюється секреторна активність шлунка, розлади кровопостачання й трофіки слизової оболонки шлунка на окремих ділянках з утворенням виразок. Неабияке значення має пепсин, який із соляною кислотою не тільки розщеплює білок, але й спричинює деструктивні зміни слизової оболонки. В останні роки великого значення надають інфекційному фактору.
Класифікація виразкової хвороби у дітей:
- за локалізацією розрізняють виразкову хворобу шлунка, дванадцятипалої кишки (дуоденальні, пілоричні й комбіновані гастродуоденальні виразки);
- за характером шлункової секреції: з нормальною, підвищеною, зниженою;
- за фазою процесу: загострення, затяжний перебіг, ремісія;
- за важкістю захворювання: легка, середня, важка;
- за ускладненнями: кровотеча, перфорація, стенозування, пенетрація.
Симптоми виразкової хвороби у дітей
Найбільш вираженим і постійним симптомом є біль у животі невизначеного характеру, особливо на початку захворювання.
У дітей старшого віку відзначають певну послідовність виникнення болю, пов’язаного з голодом, і полегшується після їди. Досить часто хворі скаржаться на нудоту, блювання, особливо під час посилення болю. Спостерігається печія, досить часто бувають закреп або нестале випорожнення.
У більшості дітей визначається зниження маси тіла. Характерним є сезонність больового синдрому з загостреннями восени та навесні.
Діагностика
Діагностику виразкової хвороби у дітей проводять на основі даних клінічної картини та рентгенологічного, ендоскопічного, лабораторних методів дослідження. Показники кислотності шлункового вмісту відображають характер виразкового процесу. У разі рецидивного перебігу виразкової хвороби спочатку проводять рентгенологічне дослідження шлунка, під час якого визначають гіперсекрецію, сегментарну перистальтику, дуоденогастральний рефлюкс, гінерперистальтику дванадцятипалої кишки, спазми й стази по її довжині. Підозра на виразковий процес у цьому відділі підтверджується швидким проходженням контрастної суспензії та виявленням тіні у 85 % випадків.
Виразковий дефект частіше локалізується на задній стінці дванадцятипалої кишки, де нерідко утворюються деформації цибулини.
Більш інформативною є ФГДС, за допомогою якої уточнюють локалізацію й розміри виразкового дефекту, вираженість і морфологічні зміни запального валу, дна ніші, ступінь вираже- ності гастриту й дуоденіту, які завжди супроводжують виразкову хворобу.
Велике значення має дослідження кислотності шлункового соку й моторної функції шлунка. У дітей дошкільного віку воно утруднене через необхідність тривалого зондування. Для діагностики проводять визначення базальної та стимульованої препаратами гістаміну секреції соляної кислоти з допомогою рН-метрії.
У дітей виразкова хвороба дванадцятипалої кишки, як правило, супроводжується підвищенням кислотності шлунка.
Ускладнення та лікування
Ускладнення виразкової хвороби в дітей спостерігають часто — до 22 % випадків. Найчастішою серед них і небезпечною є кровотеча, здебільшого профузна.
Характерні клінічні прояви: криваве блювання за типом кавової гущі і дьогтеподібні випорожнення. Загальний стан дитини в динаміці різко погіршується, виникає страх, блідість шкіри, інколи з’являються ознаки колапсу. Про наявність кровотечі можна судити за загальним станом хворого, характером блювання і випорожнень. Згустки крові в блювотних масах і значні домішки незміненої крові у випорожненнях свідчать про тривалу профуз- ну кровотечу.
Для підтвердження діагнозу проводять лабораторне дослідження: показники ОЦК, гемоглобіну й гематокриту. У разі незначної кровотечі для підтвердження діагнозу показано зондування шлунка і постановка діагностичної очисної клізми.
За неускладненого перебігу захворювання проводять консервативне лікування: призначають дієту, лікарські засоби, які знижують кислотність і обволікають слизову оболонку. Широко використовують місцеву гіпотермію. В останні роки застосовують ендоскопічний метод з нанесенням фіксувальних плівок, лазерне опромінювання і діатермокоагуляцію. До оперативного лікування неускладнених хронічних виразок більшість авторів ставиться з великою обережністю, рекомендують його тільки при ускладненому перебігу. Багато хірургів віддають перевагу консервативному лікуванню в перші 2 — 3 роки. Якщо воно неефективне, показане оперативне лікування: ваготомія з дренувальними операціями або резекція антрального відділу шлунка з селективною проксимальною ваготомією.
У діагностиці виразкової хвороби у дітей, уточненні її локалізації, визначенні масивності кровотечі вирішальне значення має гастродуоденоскопія. Напередодні проведення дослідження старанно промивають шлунок холодною водою, намагаючись відмити всі згустки крові. Під час ендоскопії можна визначити судину, що кровоточить, у ділянці виразки і визначити подальшу лікувальну тактику. Можна обмежитися консервативними заходами, якщо загальний стан хворого й гемодинаміка не порушені.
Консервативне лікування включає комплекс загальних і місцевих заходів. Гемостатична терапія передбачає ліжковий режим, дієту Мейленграхта — повноцінну висококалорійну дієту (до 2300 — 2500 ккал на добу), холод (лід) на живіт, уведення вікасолу, атропіну сульфату, вітамінів, переливання гемостатичних доз крові (краще свіжозаготовленої), плазми, внутрішньовенне введення кальцію хлориду.
У консервативному лікуванні гастродуоденальних кровотеч необхідно врахувати дані коагулограми й тромбоеластограми, які підтверджують фібриноліз. У цьому випадку обов’язково застосовують амінокапронову кислоту, трасилол, контрикал й інші антифібринолітичні препарати.
Місцево застосовують 0,5 % розчин нітрату срібла, 5 % розчин амінокапронової кислоти, інгібітори протеїназ й інші засоби. В останні роки широко використовують ендоваскуляр- ний метод уведення судинозвужувальних препаратів, напередодні проводять селективну ангіографію для встановлення локалізації кровотечі, після чого вводять препарат. Проводять емболізацію желатиновими пробками, аплікації імунними аерозольними препаратами, обколювання місця кровотечі спазмолітичними препаратами, електрокоагуляцію судини за допомогою високочастотного струму й лазерного випромінювання.
Показання до хірургічного лікування: відсутність ефекту від комплексної консервативної терапії протягом 6 — 12 год від госпіталізації чи початку консервативної терапії хворого. Термін проведення оперативного втручання залежить від динаміки зміни загального стану і ступеня крововтрати. Якщо крововтрата становить 30 — 50 % від загального об’єму крові, оперативне втручання проводять протягом перших 6 год після госпіталізації хворого. За повторних кровотеч консервативне лікування слід розглядати як передопераційну підготовку. Об’єм оперативного втручання під час виразкової кровотечі: перев’язка судин шлунка й прошивання виразки, резекція шлунка, ваготомія, поєднана з дренувальними операціями.
Під час оперативних втручань з приводу гастродуоденальних виразок, ускладнених кровотечею, краще виконувати пілоропластику за Фіннеєм з ваготомією. Якщо виразка локалізується в шлунку, проводять її висічення чи економну резекцію шлунка. У разі дуоденальної виразки виконують розріз воротаря (пілоруса), який продовжують на дванадцятипалу кишку; проводять лігування судини, пілоропластику за Фіннеєм і проксимальну селективну ваготомію.
Перфорація виразки становить до 15 % усіх ускладнень виразкової хвороби, частіше виникає в дітей, старших за 8 років. Виразковий анамнез у дітей стертий. Клініка: дитина неспокійна, може скаржитися на різкий “кинджальний” біль в епігастрії. Об’єктивно: риси обличчя загострені, вираз обличчя страдницький. Пальпація болісна; визначається напруження м’язів черевної стінки. На оглядовій рентгенограмі ознаки пневмоперитонеуму. Перфорація виразки є показанням до негайного оперативного втручання — верхньосерединної лапаротомії після 1,5 —2-го динної передопераційної підготовки. її ушивають з додатковою пери- тонізацією сальником.
За відсутності ознак перитоніту в перші 8 год можна поєднати ушивання виразки з ваготомією й пілоропластикою. При цьому проводять санацію черевної порожнини розчинами антибіотиків і обов’язково через додаткові розрізи проводять її дренування для підведення антибіотиків.
Стеноз пілоруса виникає дуже рідко в дітей з тривалим виразковим анамнезом.
Розрізняють дві стадії стенозу: компенсовану й декомпенсовану. Основні клінічні прояви характеризуються симптомами розширення шлунка, відрижкою, частим і сильним блюванням без домішок жовчі, внаслідок чого в дітей молодшого віку може розвиватись аспіраційна пневмонія. Дитина худне, скаржиться на постійне відчуття голоду. Випорожнення мізерні. Під час огляду виявляють перистальтику шлунка, пальпаторно визначають шум плескоту.
Під час контрастного дослідження шлунка з барію сульфатом на рентгенограмі: шлунок збільшений у розмірах, ознаки гіперперистальтики, затримка евакуації контрастної речовини через пілоричний відділ, цибулина дванадцятипалої кишки деформована.
За допомогою ендоскопічного дослідження визначають ступінь непрохідності пілоричного відділу шлунка, наявність деформації, локалізацію виразки й проводять біопсію для виключення малігнізації.
Лікування стенозу тільки хірургічне; виконують пілоропластику за Фіннеєм у поєднанні з ваготомією або резекцію антрального відділу шлунка за Гофмейстером —Фінстерером і ваготомію для запобігання підвищенню кислотності і рецидивуванню захворювання.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.