медицинский портал

Разделы медицины

  • Информация
    • Акушерство и гинекология
    • Детская хирургия
    • Гастроэнтерология
    • Колопроктология
    • Нейрохирургия
    • Онкология
    • Отоларингология
    • Пластическая хирургия
    • Сосудистая хирургия
    • Травматология и ортопедия
    • Урология
    • Флебология
    • Хирургия
    • Эндокринология
    • Препараты
    • Пациентам

Виразкова хвороба у дітей

Виразкова хвороба у дітей в клінічній практиці відома давно. Розрізня­ють виразки: за етіологічними факторами (первинні, вторинні); за перебі­гом (гострі, хронічні); за локалізацією (шлунка, дванадцятипалої кишки), за кількістю (поодинокі й множинні); за характером ускладнень (кровотеча, перфорація, стенозування, пенетрація).

Первинні виразки виникають, як правило, спонтанно, причину захворювання встановити не вдається.

Вторинні стресові виразки виникають на фоні інших захворю­вань, які супроводжуються обмінними, неврогенними або судин­ними порушеннями,

У дітей молодшого віку частіше зустрічаються гострі виразки. Рецидивну виразкову хворобу спостерігають у дітей старшого віку.

Виразкова хвороба у дітей раннього віку зустрічається рідко. У дітей старшого віку вона зустрі­чається в 0,08 % випадків. Частіше хворіють хлопчики (у співвід­ношенні до дівчаток 5:1).

Патогенез

В основі розвитку захворювання лежать ті самі причини, що й у дорослих: аліментарні фактори, психоемоційне напруження, перенесені інфекційні захворювання з порушенням нервової трофіки, вісцеральні фактори. Важливу роль відігра­ють спадково-конституційні особливості організму.

Основними ланками патогенезу є порушення кірково-підкір­кових зв’язків з порушенням функції гіпоталамуса і підвищен­ням активності парасимпатичної нервової системи, внаслідок чого посилюється секреторна активність шлунка, розлади кровопостачання й трофіки слизової оболонки шлунка на окремих ділянках з утворенням виразок. Неабияке значення має пепсин, який із соляною кислотою не тільки роз­щеплює білок, але й спричинює деструктивні зміни слизової оболонки. В останні роки великого значення надають інфекцій­ному фактору.

Класифікація виразкової хвороби у дітей:

  • за локалізацією розрізняють виразкову хворобу шлунка, дванадцятипалої кишки (дуоденальні, пілоричні й комбіновані гастродуоденальні виразки);
  • за характером шлункової секреції: з нормальною, підвище­ною, зниженою;
  • за фазою процесу: загострення, затяжний перебіг, ремісія;
  • за важкістю захворювання: легка, середня, важка;
  • за ускладненнями: кровотеча, перфорація, стенозування, пенетрація.

Симптоми виразкової хвороби у дітей

Найбільш вираженим і постійним симптомом є біль у животі невизначеного характеру, особливо на початку захворювання.

У дітей старшого віку відзначають певну послідовність виник­нення болю, пов’язаного з голодом, і полегшується після їди. Досить часто хворі скаржаться на нудоту, блювання, особ­ливо під час посилення болю. Спостерігається печія, досить час­то бувають закреп або нестале випорожнення.

У більшості дітей визначається зниження маси тіла. Характер­ним є сезонність больового синдрому з загостреннями восени та навесні.

Діагностика

Діагностику виразкової хвороби у дітей проводять на основі даних клінічної картини та рентгенологічного, ендоскопічного, лабора­торних методів дослідження. Показники кислотності шлунково­го вмісту відображають характер виразкового процесу. У разі рецидивного перебігу виразкової хвороби спочатку проводять рентгенологічне дослідження шлунка, під час якого визначають гіперсекрецію, сегментарну перистальтику, дуоденогастральний рефлюкс, гінерперистальтику дванадцятипалої кишки, спазми й стази по її довжині. Підозра на виразковий процес у цьому відділі підтверджується швидким проходженням контрастної суспензії та виявленням тіні у 85 % випадків.

Виразковий дефект частіше локалізується на задній стінці два­надцятипалої кишки, де нерідко утворюються деформації ци­булини.

Більш інформативною є ФГДС, за допомогою якої уточню­ють локалізацію й розміри виразкового дефекту, вираженість і морфологічні зміни запального валу, дна ніші, ступінь вираже- ності гастриту й дуоденіту, які завжди супроводжують виразкову хворобу.

Велике значення має дослідження кислотності шлункового со­ку й моторної функції шлунка. У дітей дошкільного віку воно утруднене через необхідність тривалого зондування. Для діагнос­тики проводять визначення базальної та стимульованої препара­тами гістаміну секреції соляної кислоти з допомогою рН-метрії.

У дітей виразкова хвороба дванадцятипалої кишки, як правило, супроводжується підвищенням кислотності шлунка.

Ускладнення та лікування

Ускладнення виразкової хвороби в дітей спостерігають час­то — до 22 % випадків. Найчастішою серед них і небезпечною є кровотеча, здебільшого профузна.

Характерні клінічні прояви: криваве блювання за типом каво­вої гущі і дьогтеподібні випорожнення. Загальний стан дитини в динаміці різко погіршується, виникає страх, блідість шкіри, ін­коли з’являються ознаки колапсу. Про наявність кровотечі мож­на судити за загальним станом хворого, характером блювання і випорожнень. Згустки крові в блювотних масах і значні домішки незміненої крові у випорожненнях свідчать про тривалу профуз- ну кровотечу.

Для підтвердження діагнозу проводять лабораторне досліджен­ня: показники ОЦК, гемоглобіну й гематокриту. У разі незнач­ної кровотечі для підтвердження діагнозу показано зондування шлунка і постановка діагностичної очисної клізми.

За неускладненого перебігу захворювання проводять консер­вативне лікування: призначають дієту, лікарські засоби, які зни­жують кислотність і обволікають слизову оболонку. Широко ви­користовують місцеву гіпотермію. В останні роки застосовують ендоскопічний метод з нанесенням фіксувальних плівок, лазерне опромінювання і діатермокоагуляцію. До оперативного лікування неускладнених хронічних виразок більшість авторів ставиться з великою обережністю, рекомендують його тільки при ускладнено­му перебігу. Багато хірургів віддають перевагу консервативному лікуванню в перші 2 — 3 роки. Якщо воно неефективне, показане оперативне лікування: ваготомія з дренувальними операціями або резекція антрального відділу шлунка з селектив­ною проксимальною ваготомією.

У діагностиці виразкової хвороби у дітей, уточненні її локалізації, визначенні масивності кровотечі вирішальне значення має гастродуоденоскопія. Напередодні про­ведення дослідження старанно промивають шлунок холодною во­дою, намагаючись відмити всі згустки крові. Під час ендоскопії можна визначити судину, що кровоточить, у ділянці виразки і визначити подальшу лікувальну тактику. Можна обмежитися консервативними заходами, якщо загальний стан хворого й гемодинаміка не порушені.

Консервативне лікування включає комплекс загальних і міс­цевих заходів. Гемостатична терапія передбачає ліжковий режим, дієту Мейленграхта — повноцінну висококалорійну дієту (до 2300 — 2500 ккал на добу), холод (лід) на живіт, уведення віка­солу, атропіну сульфату, вітамінів, переливання гемостатичних доз крові (краще свіжозаготовленої), плазми, внутрішньовенне введення кальцію хлориду.

У консервативному лікуванні гастродуоденальних кровотеч не­обхідно врахувати дані коагулограми й тромбоеластограми, які підтверджують фібриноліз. У цьому випадку обов’язково засто­совують амінокапронову кислоту, трасилол, контрикал й інші антифібринолітичні препарати.

Місцево застосовують 0,5 % розчин нітрату срібла, 5 % розчин амінокапронової кислоти, інгібітори протеїназ й інші засоби. В останні роки широко використовують ендоваскуляр- ний метод уведення судинозвужувальних препаратів, напередодні проводять селективну ангіографію для встановлення локалізації кровотечі, після чого вводять препарат. Проводять емболізацію желатиновими пробками, аплікації імунними аерозольними пре­паратами, обколювання місця кровотечі спазмолітичними пре­паратами, електрокоагуляцію судини за допомогою високочас­тотного струму й лазерного випромінювання.

Показання до хірургічного лікування: відсутність ефекту від комплексної консервативної терапії протягом 6 — 12 год від гос­піталізації чи початку консервативної терапії хворого. Термін проведення оперативного втручання залежить від динаміки змі­ни загального стану і ступеня крововтрати. Якщо крововтрата становить 30 — 50 % від загального об’єму крові, оперативне втру­чання проводять протягом перших 6 год після госпіталізації хво­рого. За повторних кровотеч консервативне лікування слід роз­глядати як передопераційну підготовку. Об’єм оперативного втру­чання під час виразкової кровотечі: перев’язка судин шлунка й прошивання виразки, резекція шлунка, ваготомія, поєднана з дренувальними операціями.

Під час оперативних втручань з приводу гастродуоденальних виразок, ускладнених кровотечею, краще виконувати пілоропластику за Фіннеєм з ваготомією. Якщо виразка локалізується в шлунку, проводять її висічення чи економну резекцію шлунка. У разі дуоденальної виразки виконують розріз воротаря (пілоруса), який продовжують на дванадцятипалу кишку; проводять лігування судини, пілоропластику за Фіннеєм і проксимальну селективну ваготомію.

Перфорація виразки становить до 15 % усіх ускладнень виразкової хвороби, час­тіше виникає в дітей, старших за 8 років. Виразковий анамнез у дітей стертий. Клініка: дитина неспокійна, може скаржитися на різкий “кинджальний” біль в епігастрії. Об’єктив­но: риси обличчя загострені, вираз обличчя страдницький. Пальпація болісна; визначається напруження м’язів черевної стінки. На оглядовій рент­генограмі ознаки пневмоперитонеуму. Перфорація виразки є показанням до негайного оперативного втручання — верхньосерединної лапаротомії після 1,5 —2-го дин­ної передопераційної підготовки. її ушивають з додатковою пери- тонізацією сальником.

За відсутності ознак перитоніту в перші 8 год можна поєднати ушивання виразки з ваготомією й пілоропластикою. При цьому проводять санацію черевної порож­нини розчинами антибіотиків і обов’язково через додаткові роз­різи проводять її дренування для підведення антибіотиків.

Стеноз пілоруса виникає дуже рідко в дітей з тривалим вираз­ковим анамнезом.

Розрізняють дві стадії стенозу: компенсовану й декомпенсовану. Основні клінічні прояви характеризуються симптомами розши­рення шлунка, відрижкою, частим і сильним блюванням без домішок жовчі, внаслідок чого в дітей молодшого віку може роз­виватись аспіраційна пневмонія. Дитина худне, скаржиться на постійне відчуття голоду. Випорожнення мізерні. Під час огляду виявляють перистальтику шлунка, пальпаторно визнача­ють шум плескоту.

Під час контрастного дослідження шлунка з барію сульфа­том на рентгенограмі: шлунок збільшений у розмірах, ознаки гіперперистальтики, затримка евакуації контрастної речовини через пілоричний відділ, цибулина дванадцятипалої кишки де­формована.

За допомогою ендоскопічного дослідження визначають сту­пінь непрохідності пілоричного відділу шлунка, наявність де­формації, локалізацію виразки й проводять біопсію для виклю­чення малігнізації.

Лікування стенозу тільки хірургічне; виконують пілоропластику за Фіннеєм у поєднанні з ваготомією або резекцію антрального відділу шлунка за Гофмейстером —Фінстерером і ваготомію для запобігання підвищенню кислотності і рецидивуванню за­хворювання.

Полезно:

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *


Медицинский сайт Surgeryzone

© 2010  
Информация не является указанием для лечения. По всем вопросам обязательна консультация врача.
/span>