Час кидати скальпель?

[Irena]

Що робити старіючому хірургу: припинити оперувати, що автоматично спричинить за собою відсутність підстав для того, щоб вважати такого фахівця хірургом, або ж продовжувати активно працювати і чекати можливих неприємностей, зокрема прохання залишити професію під загрозою покарання? Мені, людині, яка більше 40 років стоїть біля операційного столу, керівнику великої клініки, де працюють у тому числі і літні лікарі, доводиться ставити це питання не тільки собі. Нерідко виникає необхідність розбирати скарги пацієнтів, рецензувати історії хвороби, аналізувати лікарські помилки, і часто вік лікуючого лікаря в таких ситуаціях є обтяжливим моментом.

Дана тема є однією з широко обговорюваних в інтернеті: «Літній лікар неякісно ставить діагноз, ухиляється від операцій. Пробачити або скаржитися? ». Думки людей розділилися - одні вважають, що лікар «Дуже старий, на ньому вже гриби ростуть, як він міг оперувати?», «Він же нічого не може, руки - як клешні!», «... Молодих не підпускають до операційного столу, нічого не дозволяють робити »,« В уряді, в банках, в університетах - одні старигани ... »,« ... лікаря потрібно звільняти з роботи як профнепридатного, оскільки шкоди він приносить більше, ніж користі ».

Але є й інша народна думка: «Ось вже не згодна: все дуже індивідуально. Видатний хірург, вчений і педагог, Ф.Г. Углов до останніх днів був повний енергії. І одну з останніх операцій виконав напередодні столітнього ювілею »,« Якщо людина пенсійного віку прекрасно справляється зі своїми посадовими обов'язками - нехай продовжує працювати »,« ... не можна ось так мимохідь узагальнювати: досяг пенсійного віку - ти вже не фахівець, ти - нероба боягузливий і відстав від сучасності. Але ж багато молоді й амбітні, виштовхуючі пенсіонерів лікарі - взагалі недоучки, безграмотні та непрофесійні (і не тільки в медицині!) ... Так що непрофесіоналізм не є віковою категорією ».

В рамках вивчення цього питання я вирішив проаналізувати, як за кордоном, який став для нас взірцем демократії та соціальної справедливості, йдуть справи з проблемою старіючих хірургів. Виявилося, що ця тема досить актуальна і широко обговорювана. Як приклад, що ілюструє дану проблему, можна уявити історію видатного німецького хірурга Фердинанда Зауербруха (Ferdinand Sauerbruch, 1875-1951) [13]. Як блискучий діагност і хірург, що володіє віртуозною технікою, він привернув до клініки Шаріте у Берліні потік студентів та пацієнтів з усієї Європи, зокрема Великобританії, а також з Росії. Однак наприкінці 1940-х рр. в поведінці лікаря відбулися зміни. Колеги відзначали, що у нього з'явилися «різкі зміни настрою і періоди забуття»; він став «дивувати асистентів під час операцій, які виконував з наростаючою незграбністю, травмуванням тканин і розтином кровоносних судин».

Адміністрація клініки Шаріте, пам'ятаючи заслуги видатного хірурга і фінансову вигоду для установи завдяки його міжнародної популярності, була не в змозі діяти; пропозиції друзів Ф. Зауербруха піти на пенсію натрапили на категоричну відмову. Тим часом відомий актор помер від кровотечі під час простої герніотоміі; дитина померла під час операції з відновлення шлунково-кишкової непрохідності після резекції шлунка. Ф. Зауербрух, нарешті, змирився і в 1949 році у віці 74 років пішов на пенсію під загрозою принизливого публічного звільнення. Навіть після цього він продовжував працювати, займаючись приватною практикою, з катастрофічними результатами. Його автобіографія під назвою «Master surgeon» була опублікована в 1953 р Сьогодні, через 65 років після звільнення Ф. Зауербруха, зберігається догма, що старіння хірургів залишається серйозною проблемою.

Так, A.J. Hartz і співавт. в 1999 р [1] виявили, що рівень смертності пацієнтів у практиці хірургів, що виконують аортокоронарне шунтування, наростає зі збільшенням стажу роботи. Згідно з даними досліджень L. O'Neill і співавт. [2] при проведенні ендартеректомії сонної артерії літніми хірургами відзначалися більш високі показники смертності хворих у порівнянні з такими в практиці молодих фахівців. У разі виконання лапароскопічного пахового грижосічення літніми хірургами зареєстрована більш висока частота розвитку рецидивів грижі у порівнянні з такою при проведенні втручань більш молодими колегами [3]. J.F. Waljee і співавт. [4] вивчили історії хвороби 461 тис. пацієнтів і прийшли до висновку, що більш високі показники післяопераційної летальності при панкреатектомії, аортокоронарне трансплантації і каротидної ендартеректомії мають місце в практиці літніх хірургів, однак різниця була незначною. Вчені зробили висновок, що «в сукупності вік хірурга є відносно слабким предиктором післяопераційної летальності, але даний показник, як і продуктивність праці, індивідуальний для кожного хірурга».

Розглянута проблема актуальна і щодо фахівців, які займають високі посади в органах сфери охорони здоров'я. Так, за словами одного з членів хірургічного товариства, колись начальник хірургії та віце-президент з медичних питань «заснув, стискаючи внутрішню грудну артерію». У зв'язку з даним фактом було організовано розгляд на чолі з іншими провідними хірургами. При цьому навіть операційні медсестри зі сльозами просили: «Ви повинні його зупинити!».
Незважаючи на в цілому невелику кількість «проблемних» літніх хірургів, відсутність у них самокритики значно ускладнює проблему. Згідно з результатами обстеження 995 лікарів, виконаного LJ Greenfield, H.J. Lee [5], більшість літніх хірургів повідомили про відсутність у них змін пізнавальних здібностей, пов'язаних з віком. За підсумками обговорення цієї теми в 2006 р був зроблений висновок, що «вагомих доказів того, що літні лікарі мають обмежену здатність самостійно оцінювати ситуацію, немає» [6].

«Міра повинна бути у всьому», - писав Горацій. Наскільки великі масштаби зазначеної проблеми? Американська колегія хірургів розпорядженні списком, що включає 5763 фахівців старше 70 років, яким «рекомендовано не займатися активно хірургією, вони більше не зобов'язані платити внески». Проте враховуючи, що частка молодих хірургів становить лише 25-30%, загальна кількість літніх (середній вік 70 років) практикуючих хірургів у США наближається до 20 тис.

Як і більшість старіючих людей, літні хірурги стикаються з проблемою погіршення когнітивних і фізичних здібностей, згасання сенсорних функцій, таких як зір і слух. Крім того, вони в різній мірі відчувають зниження зорово-просторової орієнтації, індуктивного мислення, вербальної пам'яті та інших областей пізнання [7]. Величезного багажу знань і досвіду похилого лікаря недостатньо, щоб відшкодувати неминучі зміни в пізнанні. Звична пам'ять зберігається краще контрольованої аналітичної [8], однак хірургу необхідні обидві.

Група вчених на чолі з L.J. Greenfield [9, 12] вивчала у лікарів-хірургів гостроту постійної уваги, стресостійкість, час реакції, психомоторні здібності, візуальне сприймання і пам'ять, що визначають візуально-просторову організацію. Незважаючи на те що показники, отримані при обстеженні хірургів, краще в порівнянні з такими в загальній популяції населення, «значне зниження з віком» відзначено практично в кожному тесті. Виявлено вражаючий розкид зменшення значень швидкості пізнавальної та фізичної активності, який збільшується з віком. K.W. ЕVA [8], оцінюючи зміни когнітивної діяльності старіючих лікарів, прийшов до висновку, що «вік не є її визначальним показником». Ряд хірургічних клінік пишалися лікарями, які «залишалися першокласними фахівцями у віці 73 років» і «продовжували успішно оперувати до 80 років» [10].

Конгрес США схвалив фіксований вік виходу на пенсію для представників ряду професій, пов'язаних з впливом на громадську безпеку: пілота комерційної авіакомпанії (65 років), агента Федерального бюро розслідувань, слідчого (57 років), авіадиспетчера (56 років), оператора маяка (55 років ). Подібні норми щодо лікарів-хірургів існують у багатьох країнах, але не в Сполучених Штатах Америки, де вони відповідно до Закону США про зайнятість (1967) трактуються як дискримінація за віком.

Аргументом на користь відсутності фіксованого пенсійного віку є наявність інших причин зниження працездатності (наприклад, побічних ефектів постійно прийнятих ліків, важкої депресії, неврологічних захворювань, сонного апное, проблем із зором), і тенденція сучасного суспільства до дискримінації за віковою ознакою тільки на підставі хронологічного віку - не що інше, як упередження [11]. А як вирішується дане питання в інших країнах?

В Індії вік виходу на пенсію до недавнього часу становив 65 років, проте він був збільшений з причини нестачі персоналу в державних медичних установах.

У Пакистані пенсійний вік для лікарів становить 70 років. За його досягненні фахівець зобов'язаний або піти на заслужений відпочинок, або продовжити роботу в неклінічними установі (в освітній або науковій сфері).

В Італії хірурги, які досягли 65-річного віку, зобов'язані продовжити роботу в громадському секторі охорони здоров'я, якщо вони добровільно не перейшли у приватну медицину.

У Сполученому Королівстві Великобританії та Північної Ірландії фіксований пенсійний вік для представників усіх професій (65 років) введений з 2011 р Однак з 2012 р лікарям загальної практики дозволили «пропорційно» можливостям працювати і після досягнення пенсійного віку.

Громадськість Європи та США вважає, що сфера охорони здоров'я має внутрішні контролюючі органи, «власну поліцію», проте це ілюзія. Первинна сертифікація хірурга складна, але ресертифікацію пройти порівняно легко. Принципи проведення поточної оцінки професійної діяльності, обов'язковою у всіх медичних установах кожні 6 міс, відрізняються для конкретних лікарень і вельми неоднорідні. На думку американських хірургів, цій системі властивий високий рівень халатності, вона не здатна боротися з «кульгає» лікарями. І це в країні, де налагоджена активна робота системи внутрішнього контролю, очолюваної асоціаціями лікарів.

В Україні забезпечення функціонування системи атестації лікарів покладено на керівників сфери охорони здоров'я, і ​​вона ще в меншій мірі може захистити пацієнта від «нездатного» або «небезпечного» хірурга. Літні лікарі є найбільш шанованими членами спільноти. Вони були вчителями і наставниками своїх молодих колег, деякі з них в даний час є їх начальниками. Представники старшого покоління принесли популярність лікарні і були «матеріальними творцями» хірургічних показників. Незначна кількість медичних статутів співробітників містить положення, що регламентують принципи здійснення контролю за старінням штатного лікаря. Деякі зміни в якості роботи важко задокументувати, оскільки хірург потрапляє в «сіру тривожну зону», але в межах стандартів практики. Підставою для конкретних дій і прийняття рішень стосовно похилого хірурга нерідко служить смерть пацієнта або скарги родичів і оточуючих.
В даний час в медичній пресі США активно обговорюють лист операційної медсестри [14], яка написала: «Я працюю з 75-річним хірургом протягом 30 років. За останні 1-2 роки стало очевидно, що його навички значно погіршуються. Він не виконує адекватного гемостазу в кінці операції, що призводить до критичних станів у хворих зі зниженням рівня гемоглобіну. Будучи поінформованим про наявність алергії у пацієнта, він продовжує призначати небезпечні ліки. Його руки тремтять до такої міри, що при виконанні маніпуляцій він змушений підтримувати одну руку інший. Під час медичних оглядів він більше стурбований соціальним життям пацієнта, ніж причинами візиту. В останні 6-12 міс при тазових лапароскопії, коли присутня явна патологія (дермоїдна кіста, ендометріоз, рак яєчників), він стверджує, що патології немає і не вживає ніяких заходів! Я неодноразово в різних формах повідомляла про це керівництву. Мені відповіли, що будуть вивчати це питання, але я не бачу ніяких змін. Я боюся працювати з ним, ... я боюся ходити на роботу. Будь ласка, допоможіть мені бути адвокатом пацієнта, адже я навчалася, щоб бути їм! »Страшно читати такі листи. І що ж цієї медсестрі рекомендують колеги за матеріалами обговорень? Медсестра може спочатку обговорити дане питання безпосередньо з хірургом в спокійній, неконфронтаційної манері з наданням конкретних прикладів і розглянути можливість отримання підтримки від іншого хірурга або анестезіолога. Якщо результат не буде досягнутий, медсестрі слід поспілкуватися з адміністраторами або керівниками операційній. Нарешті, медсестрі порадили не звертатися в державні медкомісії до тих пір, поки всі можливі внутрішні механізми не будуть вичерпані.

Як не дивно, у багатьох країнах важче продовжувати водійські права, ніж хірургічні привілеї.

Що можна зробити в подібних ситуаціях? Що врівноважує безпеку пацієнта і ризик відповідальності зі збереженням достоїнства хірурга і його цінності для суспільства?

Безпеку пацієнта можна розглядати і з такої позиції - один хірург жартома згадав про так зване «правило 210»: «Якщо вік хірурга, пацієнта і анестезіолога в сумі перевищує 210, то смертність складе 100%».

Таким чином, чи можна обійтися без літніх хірургів?

Не буду детально зупинятися на тривалості термінів підготовки кваліфікованого хірурга і на величезних засобах, що витрачаються при цьому. Про цвинтарі, які приховує кожен відбувся хірург, не жартує тільки ледачий. Даних по нашій країні мені відшукати не вдалося, а от у США Асоціація американських медичних коледжів (AAMК) повідомила, що в 2010 р більше 40% з майже 800 тис. Активно практикуючих лікарів були старше 55 років, при цьому відзначено зростання даного показника майже на 3% в порівнянні з 2007 р.

Найвищий показник серед фахівців хірургічного профілю (старше 55 років) зафіксований у торакальних хірургів - 51,6%, в ортопедичній хірургії він склав 49,7%, в урології - 49,3%. Петро Кармель, президент Американської медичної асоціації (АМА), зазначив, що вік близько 20% американських лікарів -> 65 років. За даними AMA за 2009 р, 8,5% всіх активних хірургів США припадає на лікарів старше 70 років, у тому числі 11,6% складають торакальні хірурги. У 2014 р кількість активних хірургів у США старше 70 років досягло 20 тис.

Темп зростання чисельності хірургів у США був нижчим, ніж кількості лікарів в цілому - 2,6 і 7,8% відповідно [3]. AAMК повідомила, що приплив нових хірургів також не узгоджується із загальним зростанням чисельності населення і, таким чином, може бути недостатнім для заміни літніх хірургів у разі їх виходу на пенсію.

Вік - не єдиний чинник, впливає на професійну діяльність хірургів. Необхідно враховувати, що літні лікарі мають великий досвід на відміну від молодих фахівців. Аналіз 460 тис. Історій хвороби пацієнтів, які перенесли серйозні операції в 1998-1999 рр., Показав, що при більшості втручань вік хірурга не впливав на операційний ризик.
Деякі лікарі повідомили про інші причини, які в кінцевому підсумку підштовхнули їх до прийняття рішення піти на пенсію або зменшити обсяг оперативної активності добровільно, зокрема, це було пов'язано з тим, що хірурги «меншою мірою були здатні впоратися з наслідками безсонних ночей» і «не могли відновитися після всеношної роботи в операційній та трудитися повний наступний робочий день».

Огляд 62 досліджень, присвячених вивченню взаємозв'язку між віком лікаря і клінічними знаннями або продуктивністю праці, показав, що приблизно в половині досліджень було встановлено зв'язок між збільшенням стажу і зниженням працездатності. Такі результати не завжди обумовлені літнім віком і нерідко свідчать про те, що літні лікарі непослідовно оновлюють свої знання по впровадженню сучасних інструментальних методів.

«Життя - це хороша п'єса з погано написаним третій актом», - говорив Трумен Капоте. А що робити хірургу після виходу на пенсію?

Витісняючи лікарів похилого віку, не можна не брати до уваги той факт, що літні фахівці погано пристосовані до життя за межами операційної. На Заході пишуть, що багато хірургів «не планували, чим займатимуться після виходу на пенсію, бояться нудьги і заслані для гри в гольф», в той час як отоларингологи побоювалися, що пенсіонери-хірурги можуть «впадати в депресію». Опитування 659 американських хірургів показав, що менше половини з них мають які-небудь плани на період після виходу на пенсію, в тому числі 40% практикуючих хірургів старше 70 років. У ході опитування, проведеного в 2011 р, виявлено, що в результаті недавнього економічного спаду 52% з 522 лікарів відклали свої плани щодо виходу на пенсію.

З метою фінансової безпеки був запропонований широкий спектр рішень стосовно занятості літніх хірургів після виходу на пенсію, багато з яких припускають, що подальша діяльність таких фахівців буде пов'язана з медициною (видавнича сфера, викладацька, дослідницька і волонтерська робота).

Таким чином, навіть на Заході, де лікарі вважаються одними з найбільш заможних членів суспільства, економічний спад послужив причиною перегляду пенсійних планів. А що можна говорити про вітчизняних хірургах, які змушені трудитися за мізерну заробітну плату, у той час як довгоочікувану пенсію наші керівники загрожують відібрати. І це при тому, що робота таких фахівців вважається однією з найскладніших і асоціюється з великою кількістю ризиків для здоров'я. C.І. Ашбела і співавт. [15], вивчаючи стан серця у хірургів, прийшли до висновку, що серйозні зміни у функціонуванні серцево-судинної системи у них виявляються в чотири рази частіше, ніж у робітників ливарних цехів. П'ятдесят відсотків хірургів у США вмирають від інфаркту міокарда та іншої кардіоваскулярної патології у віці до 50 років. Не виключено, що в майбутньому інфаркт міокарда у хірургів будуть розглядати як професійне захворювання [16].

Існує думка, що розумова робота допомагає зберегти гостроту розуму в міру старіння. Шотландські вчені довели, що люди, професійна діяльність яких передбачає високі розумові навантаження (адвокати, архітектори, викладачі, хірурги), мають великі шанси зберегти хорошу пам'ять в старості. Коментуючи отримані результати, можна сказати, що робоча середу, яка сильніше стимулює мислення людини, допомагає зберегти високий рівень інтелекту навіть після виходу на пенсію.

На мою думку, Всесвітньої організації охорони здоров'я або який-небудь іншої організації необхідно розробити основні принципи, спрямовані не тільки на захист пацієнта, але і на захист літніх хірургів, щоб вони могли продовжувати використовувати свій досвід і бути при цьому морально адекватними.

Існують цікаві приклади вирішення цих питань. У січня 2014 р розроблені ініціативи (Sinai Hospital, штат Меріленд, Університет Каліфорнії у м Сан-Дієго, США), що пропонують проведення інтерв'ю, пізнавального, нейропсихологічного тестування, медичних оглядів та рентгенологічного обстеження для визначення «червоних прапорів» у старіючих хірургів і що є підставою для подальших дій. «Червоні прапори» визначають шляхом оцінки навичок для виконання операції - точності моторних дій, візуально-просторової здібності і когнітивних функцій. Цілі програми полягають у наступному: захист хірургів від довільних або ненадійних методів оцінки компетентності або когнітивних здібностей; виявлення потенційно виліковних або оборотних розладів (тобто лікування може відновити або поліпшити функціональну здатність); допомога хірурга в ухваленні рішення при виході на пенсію; захист пацієнтів від небезпечних хірургів; захист лікарів і лікарні від ризику відповідальності; надання прав існуючим структурам на використання результатів тестування при проведенні атестації; забезпечення об'єктивної, всебічної, неупередженої оцінки.

«Кваліфікація лікаря - головна лікарська таємниця», - жартує В. Тюрін. У ряді лікарень при досягненні 70-річного віку при кожному циклі переатестації співробітників направляють для проходження таких 2-денних тестів. Замовити такий тест може і сам хірург. Результати конфіденційної оцінки відправляються замовнику. Однак ці програми не можуть автоматично призвести до відставки або перепризначення старіючого хірурга. Низька оцінка вимагає подальшого обговорення хірургом і представниками атестаційної комісії лікарні перспективи зайнятості. Заборона на зайняття професійною діяльністю можливий тільки при зафіксованих фактах грубої недбалості або злочинної поведінки, в інших випадках рішення піти у відставку хірург приймає самостійно. Хочеться процитувати одного лікаря: «Якщо хірург вирішує піти у відставку, це щасливий кінець».

Висновки

Знаменитий хірург Микола Михайлович Амосов писав: «Хірургія всіх рівняє - простого лікаря і академіка: покажи, що ти можеш зробити! А ступеня - це справа друга ».

Введення обов'язкового пенсійного віку для хірургів може бути найбільш простим рішенням, але в той же час недоречно і несправедливо зрівнювати всіх фахівців унаслідок значної варіабельності функцій серед людей старшого віку.
Фізичні та розумові здібності людини погіршуються з віком, проте їм властива мінливість. Тому рішення щодо компетентності конкретного лікаря-хірурга повинно бути засновано на оцінці функціональних можливостей, а не хронологічному віці.

Наведені результати досліджень свідчать проти введення обов'язкового пенсійного віку на користь об'єктивної оцінки функціонального віку. Така оцінка забезпечить балансування адекватності лікаря та його значення для суспільства з безпекою для пацієнтів і ризиком відповідальності.

Одним із способів здійснення цього завдання є вищенаведені програми, що включають комплексну, міждисциплінарну мета та конфіденційну оцінку. І хірург, і суспільство заслуговують цього!

Автор: С.М. Пухлик, д.м.н., професор, завідувач кафедри оториноларингології Одеського національного медичного університету

Література:

1. Hartz A.J., Kuhn E.M., Pulido J. Prestige of training programs and experience of bypass surgeons as factors in adjusted patient mortality rates. Med Care. 1999; 37: 93-103.
2. O’Neill L., Lanska D.J., Hartz A. Surgeon characteristics associated with mortality and morbidity following carotid endarterectomy. Neurology. 2000; 55: 773-781.
3. Neumayer L.A., Gawande A.A., Wang J. et al. Proficiency of surgeons in inguinal hernia repair: effect of experience and age. Ann Surg. 2005; 242: 344-348; discussion 348-352.
4. Waljee J.F., Greenfield L.J., Dimick J.B. et al. Surgeon age and operative mortality in the United States. Ann Surg. 2006; 244: 353-362.
5. Lee H.J., Drag L.L., Bieliauskas L.A. et al. Results from the cognitive changes and retirement among senior surgeons self-report survey. J Am Coll Surg. 2009; 209: 668.e2–671.e2.
6. Davis D.A., Mazmanian P.E., Fordis M. et al. Accuracy of physician selfassessment compared with observed measures of competence: a systematic review. JAMA. 2006; 296: 1094-1102.
7. Powell D.H. Profiles in Cognitive Aging. London, UK: Harvard University Press; 1994; p87.
8. Eva K.W. The aging physician: changes in cognitive processing and their impact on medical practice. Acad Med. 2002; 77: S1-S6.
9. Bieliauskas L.A., Langenecker S., Graver C. et al. Cognitive changes and retirement among senior surgeons (CCRASS): results from the CCRASS Study. J Am Coll Surg. 2008; 207: 69-78; discussion 78-79.
10. Drag L.L., Bieliauskas L.A., Langenecker S.A. et al. Cognitive functioning, retirement status, and age: results from the Cognitive Changes and Retirement among Senior Surgeons study. J Am Coll Surg. 2010; 211: 303-307.
11. Hyde G., Miscall B. Impairment due to aging. The Impaired Surgeon: Diagnosis, Treatment, and Reentry. Chicago, IL: American College of Surgeons; 1992:5.
12. Greenfield L.J. Farewell to surgery. J Vasc Surg. 1994; 19: 6-14.
13. Mark R. Katlic., JoAnn Coleman.The Aging Surgeon. Annals of Surgery. 2014; 260 (2): 199-201.
14. Carolyn Buppert, I’m a Nurse Ready to Retire: What Do I Do Next? http://www.medscape.com/viewarticle/837283
15. Ашбель С.И. Гигиена труда и промышленная санитария в производствах пестицидов. – М.: Химия, 1973. – 208 с.
16. Грановская Р.М. Элементы практической психологии DJVU. – СПб.: Речь, 2003. – 560 с.

http://health-ua.com/

[Бодун]

Правило 210 не підтверджується практикою. У нас є анест 73 років і хірург 62. Виходить, що всі віком 75 років і старші, кого вони оперують, мають помирати