Прошу прокоментувати лікування

[Чорницький]

Хворий М., 49 років, поступив в кардіологічне відділення з діагнозом ІХС: стенокардія напруги ФК III, постінфарктний кардіосклероз, ХСН II з ознаками серцевої астми. Перикардит. Артеріальна гіпертензія II ст. ризик VI.

При поступленні скаржився на задишку при ходьбі, щоденні болі за грудиною, купірується нітрогліцерином, періодичне запаморочення.

З анамнезу відомо, що стенокардитичні болю за грудиною турбують 2 роки. Артеріальний тиск підвищується близько 3х років (до 200 мм. Рт. Ст.). До розвитку інфаркту міокарда - болі за грудиною не турбували. З приводу артеріальної гіпертензії не спостерігається і не лікувався.

Спадковість - по материнській лінії артеріальна гіпертензія.

На момент огляду стан середнього ступеня тяжкості. Шкірний покрив звичайної вологості і кольору. Дихання везикулярне, сухі хрипи в нижніх відділах легень. Межі серця збільшені вліво на 5 см. Верхівковий поштовх визначається в V міжребер'ї на 3 см назовні від середньоключичної лінії. Тони серця приглушені. Акцент II тону на аорті. Артеріальний тиск під час вступу 140/90 мм. рт .. ст.

Живіт м'який, безболісний, печінка пальпується по краю реберної дуги.

Додаткові методи дослідження.

ЗАК. ер. - 4,1 * 10*12 / л лейк - 6,0 * 10*9 / л Нв - 125г / л ШОЕ - 25 мм / год КП - 0,9

ЕКГ. Синусова ритм ЧСС - 82 в хв. Вертикальне положення електричної осі серця. Часті шлуночкові екстрасистоли. Рубцеві зміни по передньо стінці. Аневризма.

При ЕхоКГ виявилося:

- Постінфарктні зміни лівого шлуночка зі збереженою скорочувальної функцією (ФВ - 56%)

- Аневризма в зоні рубця, підозра на наявність пристінкового тромбу в зоні рубця (зони гіпокінезії міокарда в області верхівки, передньосептального відділу, міжшлуночкової перегородки. Не виключається додаткове утворення підвищеної ехогенності розміром 15 * 30 мм, що прилягає до верхівки і нижніх відділів міжшлуночкової перегородки).

- Дилатація лівих відділів серця (ліве передсердя - 50 мм. Ліве передсердя з апікального доступу 48 * 58мм. КСР / КДР - 43/61 мм., КСВ-83мл., КДО - 187 мл., УО - 104 мл.)

- Мітральна недостатність I - II ст. (Мітральна регургітація I - II ст., Градієнт регургітації 12,8 мм. Рт. Ст. Швидкість на мітральному клапані 0,58 м / с).

-гіпертрофія Лівого шлуночка III ст. (Міжшлуночкової перегородки - 16 мм., Задня стінка - 18 мм.)

ХМЕКГ - ЧСС вдень 69-62-88 в хв., вночі 75-63-88 в хв.

Динаміка без особливостей.

Зареєстровані наступні типи аритмій:

- Поодинокі надшлуночкові екстрасистоли - 76

- Парні надшлуночкові екстрасистоли - 2

- Поодинокі шлуночкові екстрасистоли - 182

Ішемічних змін ST не виявлено

Рентгенографія органів грудної клітини - явища хронічного бронхіту.

Клінічний діагноз.

ІХС. Стенокардія напруги ФК III. Постінфарктний кардіосклероз (Гострий інфаркт міокарда зубцем Q по передній боковій стінку лівого шлуночка) з формуванням аневризми в зоні рубця і тромбом в зоні аневризми. Порушення ритму серця за типом одиночної шлуночкової екстрасистоли, одиночної і парної екстрасистол.

Ускладнення. Хронічна серцева недостатність II а ст. ФКIII з нападами серцевої астми.

Супутній. Гіпертонічна хвороба III ст., Ризик 4.

Лікування. 1. Егілок 0,05 ¼ таб. * 3 рази на день

2. Атенолол 0,05 ½ таб. 2 рази на день

3. Варфарин 2,5 мг. 2 таб. ввечері.

4. Пектрол 60 мг. ½ таб. вранці

5. Фуросемід. 40 мг. ½ таб. вранці

6. Гіпотиазид. 100 мг. ¼ таб. вранці.

7. Дігоксин 0,25 мг. ¼ таб. вранці.

8. Престаріум 4 мг. 1/2 таб. вранці.

[anatoliy.gusachenko]

я би додав щось із негайних н/молекулярних гепаринів - бо поки варфарин включиться....
це, до речі, найпоширеніша помилка чомусь навіть у лікарів із стажем. давати непрямий табл.антикоагулянт і думати що він вже подіяв.
або навіть не так - гепарин 5тис - в/в , еноксипарин - п/ш, варфарин в таблетках.
контролювати згортальну систему.

плюс - після стабілізації стану - ФЕГДС - а то мало чого ви там наварфарините :)

[Yurkiv]

Деякі лікарі призначають по 2 b-блокатора, в даному випадку - егілок і атенолол.

Питання - а навіщо 2?

[Бандердоктор]

Теж не зрозумів, навіщо 2 блокатора? Чи не є небезпечним дігоксин при тромбозі порожнини?

[Менько]

Атенолол вважаю зайвим, досить метопрололу (ефективніше був би карведилол, але що маємо, тим і лікуємо). Так само викликає сумнів необхідність призначення дігоксину у даного пацієнта - при збереженій ФВ = 56% і наявності частої шлуночкової екстрасистолії.

[Arzt]

Якщо є аневризма, тромб, то без питань на ендовентрікулопластика з деякою кількістю шунтів. До речі для підтвердження тромбу не завадить черезстравохідна ЕхоКГ. А дігоксин навіщо? Тромб!

[Ольга-Тульчин]

[Arzt]

На жаль не завжди при підозрі на тромб він виявляється.

Черезстравохідна ЕхоКГ більш наочна в плані діагностики тромбозу ЛШ.

Якщо сумнівів немає, то можна обійтися і без неї.

[Ольга-Тульчин]

Дякую, зрозуміла!

[dr_dre]

Колеги, а як впливає дігоксин на тромби в порожнинах серця? Не вважаю, що він був потрібен у даного пацієнта, але все ж.

Далі, 56% ФВ у пацієнта з аневризмою ЛШ викликає сумніви, краще ФВ визначати методом вентрикулографії або інвазивно (термодилюції). 2 бета блокатора не мають ніякого практичного сенсу.