Ваша тактика при перфорації стравоходу

[kk1808]

Доброго вечора. Необхідна Ваша допомога колеги.
         Хвора Е. 20 років 10.06.15 після прийому оцтової есенції отримала хімічний опік стравоходу. Лікувалася за місцем проживання в ЦРЛ. 26 серпня відправляється в центральну міську лікарню на езофагоскопію, після проведеного дослідження хвора повернулася до себе в район. Через добу поступає в реанімаційне відділення ЦРЛ в коматозному стані. Після рентгенскопії грудної клітки хірург робить торакоцентез справа і дренує плевральну порожнину. 20 вересня по лінії санітарної авіації хвора у вкрай важкому стані переводиться в центральну лікарню з діагнозом
Ятрогенна перфорація н / 3 стравоходу, медіастеніт, правобічний плеврит.
Враховуючи тяжкість стану, під місцевою анестезією накладається гастростома по Топроверу.
          На сьогоднішній день стан хворої відносно задовільний, харчується через гастростому, по дренажній трубці з
плевральної порожнини за добу виділяється до 250,0 злегка каламутної рідини (Не гній). Третю добу у хворої відзначається підвищення т-ри тіла до38-39 С * ввечері, після жарознижуючих ін'єкцій тем-ра нормалізується.
           Сьогодні зробили контрастну рентгеноскопію водорозчинним препаратом. Запис рентгенолога: при дачі розведеного (= 40%) водорозчинного препарату, на межі верхньої та середньої частини стравоходу, діаметром приблизно 1 см, через який великим струменем контраст надходить у плевральну порожнину праворуч в нижні відділи. У плевральній порожнини є рідина з повітрям до 200-300 мл, легеня повністю не розправлена.

1. Чи треба робити езофагогастроскопію зараз для уточнення розміру дефекту?
2. Чи є необхідність у прийомі антибіотиків в суспензії per os?
3. Торакоскопія або торакотомія, якщо так то коли?
4. Якщо плеврит і медіастеніт підтримується секрецією з дефекту стравоходу, то чим зупинити цю секрецію?
5. Якщо дефект на рівні верхньої і середньої частини стравоходу, можливо необхідний доступ для дренування затьоку ближче перфорації стравоходу?

[Родезія]

З опису рентгеноскопії не ясно чи прохідний стравохід дистальніше перфорації, наявність затьока в середостінні?
По-моєму розміри дефекту значення не мають і вливати антибіотики в плевральну порожнину через стравохід необов'язково.
При перфорації стравоходу необхідно адекватне дренування середостіння, а у вашої хворої воно дренується в плевральну порожнину. У нашій клініці в подібних ситуаціях виконується відеолапароскопічне трансхіальтальне дренування середостіння. Виконується трансхіатальна тупа дисекція стравоходу до отримання барію, і залишаємо 2 дренажні трубки. + Дренування плевральної порожнини. При перфорації у верхньому середостінні - дренування середостіння по Разумовському.

[МихМих]

Веселого при дірці такої локалізації мало...

А що колеги думають про:
(1). Лапаротомія з мобілізацією шлунка за рахунок перев'язки правих судин + мобілізація стравоходу через стравохідний отвір діафрагми.
(2). Торакотомія праворуч.
(3). Пересічення стравоходу на рівні дефекту - дистальний кінець ушити наглухо, а проксимальний вшити в шлунок.

[Полиграф Полиграфыч]

[Рибоксін]

Хорошим це не скінчиться. Виконувати резекцію на такому фоні проблематично, поховаєте пацієнтку, операція Торека теж недоцільна. Необхідно адекватно дренувати (краще з постійною аспірацією) + антибіотикотерапія + ентеральне / парентеральне харчування. Якщо все обійдеться, потім розбиратися бужування/пластика.

Такі пацієнти скрізь періодично з'являються і через рідкість і важкість патології ніхто толком не скаже, що робити, це ж вам не грижка.

[Полиграф Полиграфыч]

[МихМих]

А ніхто й не говорить про резекцію стравоходу.  Суть моєї пропозиції зводиться до того, що:

(1). Вшивається перфорований стравохід в шлунок (це робиться за типом занурення сечоводу в сечовий міхур) - і слина більше не тече прямим потоком в середостіння.

(2). Переміщення в середостіння вкритого очеревиною добре забезпеченего кров'ю шлунка - добре! Це було відзначено приблизно сто років тому.

(3). Хворий харчуватися через рот буде через тиждень.

А так - швидше за все буде повільне вмирання з гниттям.

[Треф]

Відповідаю на питання:

1.Ні
2.Ні
4. Не зупините
5.Так
Часто ми стикаємося не з секрецією, а з закидом зі шлунку, тому цим хворим показана фундоплікація за Ніссеном (наприклад).
І нарешті 3. - Скільки дренажів в плевральній порожнини і як вони стоять? Потрібно 2 дренажі і мити плевральну порожнину (краще проточно-промивна система) - емпієма, медіастініт! Розкрити середостіння (затьоки) і підвести трубку до стравоходу або торакоскопічно, або шляхом торакотомії
(останнє більш імовірно у зв'язку з відсутністю апаратури). Масивна антибактеріальна терапія, антианаеробні препарати. Шити стравохід і накладати анастомози в такій ситуації марно - все розвалюється.

[Рибоксін]

Згоден. Я оперував 2 пацієнтів з розривами стравоходу. Робив:
1. Дренування (активне) середостіння і стравоходу.
2. Гастростому на катетері Петцера N22 (відрізав дно у грибка) -через його просвіт проводив трубочку від системи і заводив її за дуоденум. Через катетер шлунок дренувався, по трубці харчування.

[Андрій-Хірург]

Я б зважився в цій ситуації максимум на "Торека", як етап у лікуванні. Природно, з санацією плевр. порожнини (певно, вже й декортикація знадобиться) і середостіння. Як вести далі - проточне дренування і т.д. - варіантів маса. Тим більше, що і гастростома вже накладена, тобто лапаротомію робити не треба. Ми зараз маємо: норицю, яка навряд чи коли закриється + хр. емпієму плеври + вже накладену гастростому + очевидно нерозкритий гнійник, можливо - відмежований в середостінні або в плевральній порожнині (судячи по клініці). Стан хворої, зі слів лікуючого лікаря, відносно задовільний, що робить операцію переносимою. Після санації плеври. порожнини і середостіння, розправлення легені і загоєння ран - виписка з стаціонару на вільні хліби місяці на 3, а потім - пластика. Я б вибрав товсту кишку, але це вже справа смаку.