Повідомлення Pro cudis » 11 січня 2018, 12:19
Сумний, але не такий вже й рідкісний випадок госпітального сепсису. На жаль, в 50% випадків такого сепсису джерело (гній/абсцес) не виявляється (якщо на першому ж КТ не знайшли). Хоча больовий синдром наводить на думку, що джерело у тазі/стегні. Хоча це може бути і простим збігом. І зациклюватися тільки там не варто.
Деякі моменти, на які я б звернув увагу:
1) E. coli - нирки, жовчевивідні шляхи, товстий кишечник, перитонеум - зазвичай інфекція звідти, і там абсцедує. Як розумію, все перевірили - і нічого немає. Якщо не все - перевірте, якщо все - це можуть бути тільки вхідні ворота інфекції, а далі інфекція може проявлятися сепсисом (в сенсі без очевидного джерела) або сісти в інших органах
2) Інші органи - рідко для грам-негативної флори. З цього рідкісного частіше,
а) остеомієліт - знайдені вогнища лізису і склерозу швидше говорять про хр. процес, але де тонко там і рветься) - думаю без їх біопсії не обійтися, МРТ, звичайно дуже непогано зробити - МРТ набагато чутливіше, ніж КТ для остеомієліту - шукати гематоми/абсцеси все-таки краще на КТ (звичайно з подвійним контрастом). Іноді застосовую і сканування кісток - але не люблю - дуже чутливе, але не специфічне і у септичного хворого все може світитися.
б) ендокардит - не бачив, чи зроблена ЕхоКГ або трансезофагеальна УЗД - дуже рідко для E. coli, але зробити треба - сепсис може бути власне і іншим мікробом викликаний.
в) Спинно-мозкова пункція - напевно були головні болі, ознаки менінгізма чи ще щось - просто з приводу сепсису, якщо хвора у свідомості я б не став - зустрічається майже виключно у імуно-скомпрометованих, а при грам-негативному сепсисі порушення згортання швидше правило, ніж виняток - можна на неприємності потрапити ще більші.
3) Ви писали про те, що посів крові брався двічі - і обидва рази E. coli - при цьому температура ніби як і не зашкалює. Зазвичай при сепсисі позитивний посів - не більше як в 25% випадків, крім тих, коли джерело інфекції безпосередньо стикається з проточною кров'ю (ендокардит, артеріо-венозні "фістули", тобто у хворих на гемодіалізі, центральний катетер, і все той же остеомієліт).
Загалом у мене така пацієнтка пішла б на біопсію підозрілих на остеомієліт ділянок клубової або лонної кістки (де зручніше) з посівом. Незалежно від результатів МРТ - краще все ж зробити, щоб не пропустити очевидні речі). При цьому я чітко усвідомлюю, що імовірність знайти щось по сепсису не вище 20-30%, але виключити треба все одно.
4) Трохи про антибіотики: незрозуміло, чи тестувалася резистентність меронема в першому посіві, в будь-якому випадку у Вас полірезистентна флора і пацієнт в сепсисі - завжди треба перекривати як мінімум 2-ма антибіотиками (перш за все, щоб спробувати уникнути швидкого розвитку резистентності - як розумієте у цієї E. coli великий набір засобів захисту від антибіотиків і розвиток резистентності тільки питання часу - призначайте Меропенем + те, що рідше використовуєте у себе у відділенні з груп, до яких E. coli зазвичай більш чутлива: Аміноглікозиди, Фторхінолони, все в максімально допустимих дозах.
5) Ви, звичайно, виключили псевдомембранозний коліт (після абсцесів, я б його на друге місце поставив) - саме так він зазвичай і проявляється. Якщо немає - відразу починайте метронідазол 500 мг. per os тричі на день. І пошліть стілець на C. Difficile toxin. Якщо немає коліту - відміните пізніше.
6) Не забудьте про гриби - якщо на антибіотиках більше тижня - починайте дифлюкан 400 мг в день в/в - пошліть кров на гриби (до дифлюкана). Якщо знайдуть - потрібен перехід на вориконазол або амфотерицин, якщо ні - залиште на per os 150-200 мг (я так роблю, твердо про це ніде не написано, - тільки у хворих СНІДом, я думаю, що після тижня в сепсисі будь-який хворий імуноскомпрометований).
Нічого не знайдете - сійте кров кожні три дні і максимальні дози антибіотиків (не менше 2-х) + антигрибкові препарати. Імовірність такого розиткуу подій - до 50%.