СКХ - клінічний випадок

[Uro]

Хвора 46 років поступила в урологічне відділення з DS: СКХ. Камінь нижньої третини правого сечоводу. Обструктивний пієлонефрит справа. В анамнезі: СКХ страждає кілька років, пієлітотомії справа і зліва, камені самостійно не відходили. Виконано: УЗД нирок, оглядова рентгенографія грудної клітини, в/в урографія, цистоскопія з катетеризацією правого сечоводу, ретроградна уретеропієлографія. Була підготовлена ​​до термінового оперативного лікування. Однак в день призначеної операції у хворої самостійно відійшов великий конкремент неправильної форми. Стан хворої покращився, температура знизилася до нормальної і вечорами субфебрильної, в аналізах крові і сечі позитивна динаміка. Продовжувалася консервативна антибактеріальна, інфузійна, протизапальна терапія. Через 2 дні після відходження конкременту температура стала постійно субфебрильною, вечорами підвищувалася до 38 без ознобу, сечовина до 16. Через 5 днів після відходження конкременту (переведена в реанімацію) - олігоанурія, температура 38,5 з ознобами, сечовина - 37,7, креатинін -172 мкмоль/л, загальний білок - 70г/л, к-4,0 ммоль/л, Nа- 137, ЗАК - Еr-3,8, Hb-100 г/л, к.п-0, 84, L- 7,6, п-1, ШОЕ-31мм/год, анізохромія. Проводилась інтенсивна терапія, стимуляція діурезу, плазмаферез, діурез відновився до 2200мл. ЗАК- Еr-4,0, Hb-110 г/л, к.п.- 0,8, L-13,1, п-3, ШОЕ-49 мм / год. ЗАС пит.вага-1007, L-1/2 п/ з, Еr- поодинокі, білок-0,17 г/л. Після переводу з реанімації хвора пред'являла скарги на виражену загальну слабкість, на температуру до 38-38,5 з ознобами вечорами, вранці -N, і на болі в попереково-крижовому відділі хребта, в правому кульшовому суглобі по передньо-бічній і задній поверхнях з іррадіацією по задньобоковій поверхні до рівня нижньої третини, і що цікаво, больовий синдром посилюється при спробі встати на праву ногу, хвора через це не ходить. Оглянута гінекологом, травматологом, ревматологом, виконано УЗД нирок, геніталій, черевної порожнини, R-графія органів грудної клітини -б/о. Посів крові і сечі - E.соli, резистентна по всьому АБ спектру. Шкірні покриви бліді, рум'янець. Дихання везикулярне, хрипів немає. ЧД-18 в хв. Тони серця ритмічні, помірна тахікардія -89 за хв., АТ - 120/ 90 ммртст, язик вологий, обкладений білим нальотом біля кореня. Живіт м'який, безболісний у всіх відділах. Печінка по краю реберної дуги, б/б. Селезінка не пальпується. Нирки не пальпуються, пальпація в їх області безболісна. Симптом Пастернацького негативний білатерально. Сечовий міхур не пальпується. Набряків, дизурії - немає. Діурез адекватний. Per rectum - тонус сфінктера збережений, ампула прямої кишки не розширена, вільна, нависання немає. Видимих ​​змін з боку правого кульшового суглоба немає. Відзначається локальна болючість в області крижово-клубового з'єднання справа з іррадіацією по задній поверхні правого стегна. Розладів чутливості не виявлено, сила в кінцівках не знижена. Рефлекси живі D = S. Функція тазових органів не порушена. При R-графії попереково-крижового відділу хребта і правого кульшового суглоба: ДОА 1 ст. Спондилолістез L5. Кістково-деструктивних змін немає. За УЗД - дилятації ЧМС, конкрементів немає. Даних за деструктивні процеси немає. Останні аналізи: ЗАК- Еr-3,6, Hb-96 г/л, к.п - 0,8, L-8,7, п-3, ШОЕ-60 мм/год. Сечовина -8,3. ЗАС Пит.вага - 1011, Б-0,1 г / л, L-10-12 в п/з, Еr-поодинокі.
Який діагноз, тактика? Причина больового синдрому, яка ваша думка?

[Darmidon]

Псоас-синдром

[Треф]

За описом виникають два діагнози:
1. заочеревинна флегмона. Але вона, в принципі, повинна бути видна при УЗД і клінічно не зовсім схоже.
2. флегмона Бро - гнійник під m. iliopsoas на клубовій кістці. Мені доводилося оперувати таких хворих. У всіх гнійники справа і майже всіх переводили з урології (привозили з колікою або пієлонефритом). Псоас-симптома при цьому майже немає, пальпаторно і при УЗД - нічого, і лабораторно - так собі. Описані Вами симптоми якраз підходять. В діагностиці допомогло МРТ - чітко було видно гнійник.
Але МРТ не скрізь є. Можна спробувати пропунктувати по типу внутрітазової блокади по Школьнікову, по клубовій кістці довгою голкою
Або ще раз УЗД, але вже прицільно: подивитися заочеревинний простір, порівняти товщину iliopsoas.

[Uro]

Повторні посіви крові і сечі - E.coli, чутлива до меронема. (Пацієнтка переведена на цей препарат).
Прицільно УЗД заочеревинного простору - б/о, рідини в черевній порожнині немає. Повторно R-графія легенів -N, R-графія кісток тазу, правого кульшового суглоба - без динаміки. Огляд хірурга, нейрохірурга.
Виконана спинномозкова пункція: безкол, проз, цитоз-3 екз. в мл3 (лімфоцити), б-0,33 г/л, р.Панді-1; виконана мієлографія - б/о.
Стан хворої важкий, обумовлений інтоксикаційним синдромом і вираженим больовим синдромом, обмеження в рухах за рахунок проблем з правим кульшовим суглобом.

[Darmidon]

Потрібно робити СКТ ЗП, щось все одно знайдеться.

[Ілля Пігович]

Згоден, десь щось є. КТ або МРТ.

[Рибоксін]

Нетипові абдомінальні грижі (затульна, стегнова), спинна сухотка (RW), апендицит...
На гнійник все одно схоже.

[Uro]

У хворої уросепсис. На гнійник схоже, тільки де?

[Треф]

Сепсис - зрозуміло. Суглоб не пунктували? І як з приводу МРТ? Є можливість? На R-грамах нічого не побачите, поки кістки гнити не почнуть (тижні через 2). Думаю, що шукати гнійник треба там, де болить.
Те, що кишкова паличка чутлива тільки до меронема, говорить на користь госпітальної інфекції. І по клініці схоже.

[Uro]

Звичайно що пошуки потрібно акцентувати в проекції болю. Вся складність була в тому, що МРТ в нас немає. Насилу умовили на пункцію суглоба - б/о. Зробили КТ черевної порожнини -б/о. КТ кісток тазу: визначаються осередки склерозу, лізису в крилі правої клубової кістки і в даху вертлюжної западини, так само справа - до 0,5 см в діаметрі. Порушення кісткової структури тіл лонних кісток (рівень симфізу) з вогнищами лізису до 1,0 см і витончення кортикального шару. Реакції м'яких тканин немає. Деструктивних змін в клубово-крижовому з'єднанні не визначається.
Хвора отримує меронем 3 г /д, болі купіруються кетоналом, але періодично - трамал, промедол. На меронем об'єктивно "+" динаміка. Больовий синдром зменшився, Т - періодично 38, частіше 37,2-37,4 вечорами; в ЗАК динаміка тільки з боку ШОЕ (40 мм/год); однак при спробі встати - болі посилюються. Що цікаво, ніяких візуальних локальних змін (асиметрії, гіперемії, припухлості) з боку правого кульшового суглоба немає; при пальпації тільки локальна болючість з іррадіацією по задній поверхні правого стегна до рівня середньої третини.