СКХ - клінічний випадок

[Треф]

І що ви збираєтесь робити далі?

[Pro cudis]

Сумний, але не такий вже й рідкісний випадок госпітального сепсису. На жаль, в 50% випадків такого сепсису джерело (гній/абсцес) не виявляється (якщо на першому ж КТ не знайшли). Хоча больовий синдром наводить на думку, що джерело у тазі/стегні. Хоча це може бути і простим збігом. І зациклюватися тільки там не варто.

Деякі моменти, на які я б звернув увагу:

1) E. coli - нирки, жовчевивідні шляхи, товстий кишечник, перитонеум - зазвичай інфекція звідти, і там абсцедує. Як розумію, все перевірили - і нічого немає. Якщо не все - перевірте, якщо все - це можуть бути тільки вхідні ворота інфекції, а далі інфекція може проявлятися сепсисом (в сенсі без очевидного джерела) або сісти в інших органах

2) Інші органи - рідко для грам-негативної флори. З цього рідкісного частіше,

а) остеомієліт - знайдені вогнища лізису і склерозу швидше говорять про хр. процес, але де тонко там і рветься) - думаю без їх біопсії не обійтися, МРТ, звичайно дуже непогано зробити - МРТ набагато чутливіше, ніж КТ для остеомієліту - шукати гематоми/абсцеси все-таки краще на КТ (звичайно з подвійним контрастом). Іноді застосовую і сканування кісток - але не люблю - дуже чутливе, але не специфічне і у септичного хворого все може світитися.

б) ендокардит - не бачив, чи зроблена ЕхоКГ або трансезофагеальна УЗД - дуже рідко для E. coli, але зробити треба - сепсис може бути власне і іншим мікробом викликаний.

в) Спинно-мозкова пункція - напевно були головні болі, ознаки менінгізма чи ще щось - просто з приводу сепсису, якщо хвора у свідомості я б не став - зустрічається майже виключно у імуно-скомпрометованих, а при грам-негативному сепсисі порушення згортання швидше правило, ніж виняток - можна на неприємності потрапити ще більші.



3) Ви писали про те, що посів крові брався двічі - і обидва рази E. coli - при цьому температура ніби як і не зашкалює. Зазвичай при сепсисі позитивний посів - не більше як в 25% випадків, крім тих, коли джерело інфекції безпосередньо стикається з проточною кров'ю (ендокардит, артеріо-венозні "фістули", тобто у хворих на гемодіалізі, центральний катетер, і все той же остеомієліт).

Загалом у мене така пацієнтка пішла б на біопсію підозрілих на остеомієліт ділянок клубової або лонної кістки (де зручніше) з посівом. Незалежно від результатів МРТ - краще все ж зробити, щоб не пропустити очевидні речі). При цьому я чітко усвідомлюю, що імовірність знайти щось по сепсису не вище 20-30%, але виключити треба все одно.

4) Трохи про антибіотики: незрозуміло, чи тестувалася резистентність меронема в першому посіві, в будь-якому випадку у Вас полірезистентна флора і пацієнт в сепсисі - завжди треба перекривати як мінімум 2-ма антибіотиками (перш за все, щоб спробувати уникнути швидкого розвитку резистентності - як розумієте у цієї E. coli великий набір засобів захисту від антибіотиків і розвиток резистентності тільки питання часу - призначайте Меропенем + те, що рідше використовуєте у себе у відділенні з груп, до яких E. coli зазвичай більш чутлива: Аміноглікозиди, Фторхінолони, все в максімально допустимих дозах.

5) Ви, звичайно, виключили псевдомембранозний коліт (після абсцесів, я б його на друге місце поставив) - саме так він зазвичай і проявляється. Якщо немає - відразу починайте метронідазол 500 мг. per os тричі на день. І пошліть стілець на C. Difficile toxin. Якщо немає коліту - відміните пізніше.

6) Не забудьте про гриби - якщо на антибіотиках більше тижня - починайте дифлюкан 400 мг в день в/в - пошліть кров на гриби (до дифлюкана). Якщо знайдуть - потрібен перехід на вориконазол або амфотерицин, якщо ні - залиште на per os 150-200 мг (я так роблю, твердо про це ніде не написано, - тільки у хворих СНІДом, я думаю, що після тижня в сепсисі будь-який хворий імуноскомпрометований).

Нічого не знайдете - сійте кров кожні три дні і максимальні дози антибіотиків (не менше 2-х) + антигрибкові препарати. Імовірність такого розиткуу подій - до 50%.

[Uro]

Дякую за дуже детальну відповідь, постараюся відповісти так само детально.

У нашому відділенні досить рідкі такі випадки. На тазі/стегні ми в принципі і не зациклювалися, шукали навколо, без результату. В підсумку все інфекція "осіла" тут.

Про нирки: тут найбільш імовірно були вхідні ворота інфекції (ВСШ): був гострий обструктивний пієлонефрит (без апостем), тривале стояння каменю в нижній третині сечовода, але ... була і інвазивна маніпуляція - катетеризація сечовода з лікувальною та діагностичною метою. Що цікаво, камінь стояв в нижній третині и його проекція частково співпадає з зоною піогенних мтс. Після відходження конкременту відзначалося помітне поліпшення стану, але виникла ГНН ... і т.д.

Про хронічний процес, МРТ і сканування

Хронічний процес не виключається, але ...
МРТ скоріше всього виконати не вдасться, максимум-повторна КТ. Сканування кісток... краще б звичайно МРТ ...

Про ендокардит

Я не знавець ендокардитів, але у хворого лише синусовя тахікардія під час підвищення температури, ніяких скарг, задишки, аритмії, шумів немає ... але може я помиляюсь ...

Про пункцію

Показання до спинномозкової пункції, проби на проходимість та інше в компетенції більше нейрохірургів. Напевно все-таки з їх боку були показання. Головні болі були незначні (може, тому що все акцентувалося на болях у суглобі), ознак менінгізму не було.

Про посіви

Це наша постійна пацієнтка, можу точно сказати, що завжди в сечі висівалася E.coli, резистентна практично по всьому спектру. Концентрація E.coli в посівах крові не вказується, третій посів - м/о не виявлені, але це ще не критерій одужання ...

Про біопсію

Занадто маленького розміру вогнища, імовірність дуже низька, щоб взяти саме "ту ділянку", R- контроль не матиме силу я думаю, але думка цікава ...

Про антибіотики

Хвора "йшла" на 2-3 АБ. З огляду на те, що хвора в недавньому часі перенесла ГНН максимально допустима доза Меронему для пацієнтки 3 г/д ...

Про псевдомембранозний коліт

Даних за нього не було. Хвора все ж отримала невеликий курс Метрогілу в/в ...

Про грибки

Хвора отримувала дифлюкан 200 мг/д 5 днів, потім переведена на per os ...
_________________________

На фоні терапії все ж відзначається позитивна динаміка об'єктивно і суб'єктивно. Але залишається багато питань ...

[Саприченко]

А можна я скажу. За розвитком подій пригадую такий випадок, тільки ми довго не думали. Поступила асоціальна хвора (8 дітей, всі в дитбудинку, з ознаками колишньої інтелігентності) зі скаргами на болі в лівому кульшовому суглобі. На КТ psoas- гнійник. Думка, що від суглоба. Доступ по Пирогову - гнійник розкритий. Доступ до кульшового суглоба - резекція головки (якщо чесно, то навіщо травматологи забрали головку - я не знаю). Через рік хвора за соціальною програмою вставила собі штучний суглоб, а на протязі всього року відсилала листи в відділи охорони здоров'я в подяку хірургам, що хвору її носили на руках на перев'язку - вона лежала в коридорі, бо дуже погано пахла, і остаточно виходили і відправили здорову, але без суглоба додому. Було це років 5 тому. Тієї лікарні вже немає.

[Доктор П]

Мені незрозуміло, чому такою патологією займаються урологи?

[Uro]

Продовження історії (на жаль без точних даних обстеження). З "боєм" забрали у нас цю хвору хірурги з остеомієлітом під?... Гематологи виконали стернальную пункцію для виключення своєї патології. Хірурги пацієнтку активно лікували АБ (фортум і таванік спочатку, потім вже не знаю що вводили). Виписали її вже з нормальною температурою і практично "на своїх двох", але діагноз остеомієліт поставлений не був, більше фігурував коксартроз. На повторній КТ - вогнища склерозу в проекції раніше існуючих осередків розрідження кісткової тканини. Так чи був це остеомієліт? Ось що цікаво.

[Треф]

А що гематологи? Мієломну хворобу не знайшли?
А навіщо "коксартроз" лікувати антибіотиками?
А якщо антибіотики допомогли, тоді - остеомієліт. Але головне - результат, з чим і вітаю!