Помилка під час ЛХЕ, пошкодження жовчних протоків

[Pro cudis]

Колеги, хочу представити випадок, які на жаль все ще трапляютьс в нашій практиці.

Молодій жінці виконали ЛХЕ. У зв'язку з певними скаргами після операції виконали холангіографію. Потрапляння контрасту в ДПК не було. На лапаротомії виявлено, що одна кліпса стоїть на дуже тонкому холедоху (3 мм). Кліпса видалена, стінка холедоха викликала певні сумніви в життєздатності, тому трохи нижче вставлена Т-трубка. Т-трубку забрали на 5 день.

Через кілька днів після виписки хвора повернулася. На КТ виявлена велика кількільсть асциту, який дренований. Отримана рідина жовтого кольору. Виконана ЕРХПГ, виявлено витікання контрасту з місця холедохотомії. Спроба стентування холедоха не вдалася. На лапаротомії дефект холедоха 1 см більше половини окружності. ДІаметр холедоха 3 мм. Холедохоєюностомія визнана технічно складною з великим ризиком стриктури. Вставили повторно Т-трубку (тонку, 2 мм).

Кілька днів після операції без подій. Попередні плани залишити Т-трубку на 3-4 місяці і потім знову спробувати стентування.

Само собою зрозуміле питання про трикутник Кало і крім того інші теми:

1. Чи потрібно було ставити Т-трубку на першій реоперації ?

2. Чи правильним є повторна установка Т-трубки на другій реоперації ?

3. Оптимальна тривалість Т-дренування після пошкодження жовчних протоків ?

4. Холедохоеєностомія чи стентування у віддаленій перспективі ? Лікування має бути профілактичним чи ви віддаєте перевагу формування стриктури, щоб на розширених протоках було легше провести реконструкцію?

Дякую за відповіді.

[Darmidon]

1. Якщо не володієте реконструктивними операціями, то потрібно ставити Т-трубку.
2. На 5 діб каркасна трубка - це помилка. 6-8тижнів. На повторній операції можно ставити Т-трубку якщо не володієте реконструктивними операціями.
3. 6-8 тижнів
4. рекоонструкція в профільному закладі

[Ілля Пігович]

Ну так, на 5-й день забирати дренаж це мабуть рано. Може не 6-8, але кілька тижнів точно треба було тримати.

[Рибоксін]

Ретроспективно, я б сказав так:

1. Холедох не був пошкоджений, можна було просто забрати кліпсу, перевірити цілісніть холедоха холангіографією і далі спостерігати. Стриктура в такій ситуації навряд чи би виникла.

2. Анастомоз звичайно краще, але якщо холедох тонкий, то це складно...

3. Дивитись по дебіту. 5 днів мало, мені здається.

4. Якщо говорити про можливу операцію в перспективі, то це має бути гепатікоєюностомія (не холедохо-, тому що анастомоз має бути накладений максимально проксимально для кращого кровопостачання, що зменшує ризик стриктури). Але я б не оперував, стентування кращий варіант, а потім почекати.

[МихМих]

Доброго вечора! Непроста і неприємна ситуація. Почнему з того, що дренаж забрали надто рано. Я залищаю мінімум на 2 тижні. Поки мені щастило і описаних ускладнень в практиці не було (хоча в колег, які теж спішать витягнути трубки, такі ускладнення були). Я не можу сказати, чи так необхідна була холедотомія на першій релапаротомії. Навіть у випадку дефекта я б його ушив. На другій релапаротомії була серйозна проблема. "Правильні" хірурги сказали б що операцією вибору тут є холедохоєюностомія. Але я вважаю, якщо оперуючий хірург був не впевнений, то Т-дренаж є правильним варіантом. Це врятувало хворій життя. Реконструкція все ще можлива, можливо в більш спеціалізованій клініці.

[Darmidon]

[Бодун]

Зараз потрібно чекати два місяці і потім тягнути трубку. Якщо виникне стриктура, то робити холедохоєюностомію на Ру-петлі. В стентуванні не спеціаліст, але розцінюю їх як напівпаліативний метод для пацієнтів, які довго не протягнуть.

[Гностик]

Неясно, для чого було ставити трубку після того, як зняли кліпсу. Зробили холангіографію, якщо все ціле, нічого більше не робимо. Якщо є пошкодження, то мабуть не трубка, а холедоходуодено чи холедохоєюностомія. Установка трубки не вирішує нічого, тільки затягує вирішення ситуації. Такої ж точки хору дотримуюсь і в плану довгострокового лікування - анастомоз. Стенти і трубки тільки відстрочують неминуче. Гепатікоєюностомія теж гарний варіант, але в умілих руках.

[Треф]

1.Установка дренажа Кера - це накращий варіант при пошкодженні холедоха, тому що об'єм травми може бути неправильно оцінений на операції.

2. Якщо холедох був товщиною 3 мм - то все правильно.

3. Не впевнений, але думаю, що не менше 3 тижнів.

4. Холедохоєюностомія на тонкому холедоху? Сумніваюся. Стент, якщо це технічно можливо, мені більше подобається. Чекати ? Для чого ? Навіть після відстроченого лікування ніхто не застрахований від стриктури.

[Петро Іванчук]

Маю досвід одної гепатікоєюностомії при пошкодженні холедоха. Відновлення тонкого холедоха проблематичне, але косий розріз може допомогти. Дренаж Кера сам по собі недостатній, тому що стриктура буде, нікуди не дінешся, тому анастомоз потрібний.

Кілька питань:

1) чи була дірка в холедоху після того, як зняли кліпсу ? якщо була, то де саме і якого розміру ?
2) чому дренаж забрали на 5 день ?