1. Вступ
Для всіх громадян країни медичне обслуговування, у тому числі діагностика і лікування, безкоштовне, за винятком деяких видів послуг, що передбачають співплатежі пацієнтів (стоматологія, фізіотерапія та ін.). Важливими засадничими цінностями системи охорони здоров’я країни є принципи солідарності у фінансуванні та справедливості. Дослідження свідчать, що рівень задоволення пацієнтів медичним обслуговуванням стійко високий. У системі охорони здоров’я Данії відносно успішно здійснюється контроль витрат і запроваджуються такі організаційні й управлінські зміни, як перехід на переважно амбулаторне лікування та введення системи фінансування лікарень на основі принципу оплати за результатами діяльності. Регулювання діяльності данської системи охорони здоров’я здійснюється спільними зусиллями національних державних установ, адміністрацій областей і муніципалітетів. На всіх трьох рівнях діють демократично обрані асамблеї; в країні існує традиція децентралізації управління і планування з передачею цих функцій обласним адміністраціям і муніципалітетам. До установ загальнонаціонального рівня належать парламент, уряд і різні державні відомства. До сфери відповідальності держави входить забезпечення загальної нормативно-правової бази системи охорони здоров’я, а також координація та нагляд за наданням медичних послуг на регіональному та муніципальному рівнях. Надання первинної та спеціалізованої медичної допомоги відноситься до сфери відповідальності п’яти адміністративних областей країни, яким належить більшість лікарень у Данії. Лікарі, що працюють у лікарнях, — наймані службовці, які отримують зарплатню з коштів обласних бюджетів. Практикуючі лікарі вважаються скоріше приватними, а не державними службовцями, хоча майже весь свій дохід отримують за послуги, оплачувані їм з коштів обласних бюджетів. До існуючих і потенційних проблем системи охорони здоров’я можна зарахувати наступні. У данців середня тривалість життя дещо нижча, ніж у більшості жителів інших європейських країн. В основному це зумовлено факторами способу життя, але низку питань викликають також і показники роботи системи охорони здоров’я, особливо в таких ділянках, як онкологія та серцево-судинні захворювання. Одна з нагальних проблем — координація роботи; крім того, предметом постійної заклопотаності стає термін очікування планової медичної допомоги. Загалом кажучи, в Данії, як і в багатьох інших європейських країнах, системі охорони здоров’я притаманні проблеми, пов’язані з гарантією доступу до медичного обслуговування та забезпеченням його якості за умови суворого контролю витрат. Факторами, що ускладнюють підтримку стійкості національної системи охорони здоров’я, є старіння населення і зростання термінів очікування медичного обслуговування. До деяких ініціатив загального характеру, спрямованих на вирішення цих проблем, належить запровадження таких схем, як система фінансування лікарень на основі принципу оплати за результатами діяльності, управління ефективністю та порівняльний аналіз показників, а також елементи керованої конкуренції та адміністративні реформи. У 1993 році, частково з метою вирішення питання, пов’язаного зі зниженням термінів очікування планової медичної допомоги, був введений принцип вільного вибору пацієнтом лікувального закладу. До останніх ініціатив можна зарахувати адміністративну реформу 2007 року, введення гарантії, відповідно до якої максимальний термін очікування планової медичної допомоги обмежується одним місяцем, а також забезпечення гарантованого доступу до лікарів-спеціалістів протягом 48 годин у разі діагностування у пацієнта онкологічного захворювання. Унаслідок адміністративної реформи 2007 року відбулося укрупнення колишніх адміністративно-територіальних одиниць країни та перерозподіл їх завдань і сфер відповідальності. Реформа була зумовлена необхідністю сприяння централізації надання медичних послуг на рівні лікарень та підвищення ролі муніципалітетів у проведенні профілактичних заходів і наданні послуг з реабілітації. Змінилася і система фінансування охорони здоров’я: якщо раніше основним джерелом фінансування в областях були податкові надходження до обласних бюджетів у поєднанні з деякими державними грантовими субсидіями, то тепер таким джерелом стали державні грантові субсидії і співплатежі з боку муніципалітетів. Ці зміни були введені для того, щоб створити систему ефективнішого державного контролю та забезпечити муніципалітетам стимули для вдосконалення в галузі профілактики захворювань, зміцнення здоров’я населення та реабілітації пацієнтів.2. Фінансування
До 2007 року данська система охорони здоров’я фінансувалася за рахунок прогресивного податку з прибутку, що стягується на національному рівні, і пропорційних податку з прибутку і податку на майно, що стягуються на регіональному рівні. Податкові надходження до національного бюджету перерозподілялися по округах і муніципалітетах шляхом виділення блокових субсидій, розмір яких ґрунтувався на ряді об’єктивних критеріїв, і часткового фінансування лікарень за результатами діяльності. Метою такої системи було підтримання принципів солідарності у фінансуванні та справедливості в охороні здоров’я. З 2007 року фінансування охорони здоров’я здійснюється за рахунок стягнутих на національному рівні пропорційних цільових податків. Більшість цих податкових надходжень (80%) перерозподіляється по обласних бюджетах шляхом виділення блокових субсидій, заснованих на об’єктивних критеріях (соціальних і демографічних показниках), а решта 20% — по нових муніципалітетах, які, в свою чергу, повинні використовувати ці фонди для співфінансування обласних лікарень, котрі обслуговують населення відповідних адміністративних одиниць. Ця система, як і раніше, базується на загальних принципах солідарності та перерозподілу соціальних благ серед населення. Резервування податкових надходжень спеціально для заявлених цілей охорони здоров’я є для Данії нововведенням, воно покликане забезпечити більшу прозорість цього сектора для платників податків. Разом з тим не можна не відзначити, що цей механізм обмежує можливості розподілу фінансових коштів всередині сектору. У Данії все відчутніше зростає рівень участі пацієнтів в оплаті медичних послуг. В основному це стосується ліків, стоматологічного обслуговування та фізіотерапії, що пов’язано зі швидким зростанням ринку приватного медичного страхування. Його формування частково зумовлено появою на ринку праці угод про групове медичне страхування найманих працівників. Деякі політики виступають також за активне введення співплатежів пацієнтів за послуги лікарів загальної практики, щоб скоротити таким чином обсяг невиправданого користування населенням цими послугами. З часом всі ці тенденції можуть призвести до серйозних змін у системі фінансування охорони здоров’я Данії, які можуть мати за наслідок порушення загальних принципів солідарності у фінансуванні, справедливості в охороні здоров’я та фінансування охорони здоров’я за рахунок податків.3. Принцип рівності в доступі до системи охорони здоров’я
На сьогодні в основі системи охорони здоров’я Данії лежить принцип загального, вільного та рівного доступу населення до медичного обслуговування. І хоча в різних регіонах країни характер використання послуг охорони здоров’я дещо відрізняється, в цілому можна сказати, що ці завдання вирішуються досить успішно. Як свідчить практика, деяким групам населення (бездомним і психічно хворим людям, іммігрантам, а також особам з алкогольною та наркотичною залежністю) притаманний більш нестабільний характер використання медичних послуг порівняно з іншими групами. Внаслідок високих індивідуальних витрат на стоматологічне обслуговування дорослих пацієнтів, мабуть, наявна деяка соціальна нерівність у використанні цього виду послуг, що, відповідно, призводить до відмінностей у стані стоматологічного здоров’я населення. Використання населенням послуг приватних стоматологів демонструє залежність від географічних і соціальних факторів, оскільки ці послуги головним чином пропонуються в міських районах. Можливістю вільного вибору медичних установ більшою мірою користуються пацієнти з вищим рівнем освіти і стабільною зайнятістю. Дехто вважає, що ширше застосування фінансування лікарень за результатами діяльності призведе до ослаблення зацікавленості та відтоку інвестицій з таких ділянок, як лікування внутрішніх хвороб і геріатрії, на користь тих галузей охорони здоров’я, де легше продемонструвати якісний рівень діяльності. Однак доказів, що підтверджують цю думку, небагато. Загалом можна сказати, що нині розподіл ресурсів на охорону здоров’я задовольняє потреби населення. Такі заходи, як скорочення терміну очікування планової медичної допомоги і пов’язана з “розширенням свободи вибору” гарантія, що обмежує цей строк, забезпечують населенню відносно швидкий доступ до послуг охорони здоров’я. Гарантія, що стосується обмеження терміну очікування планової медичної допомоги, забезпечує доступ до лікування в державних або приватних медичних закладах у Данії або за кордоном, якщо передбачуваний термін очікування перевищує один місяць. Результати опитувань незмінно демонструють надзвичайно високий рівень задоволеності пацієнтів як послугами лікарів загальної практики, так і медичним обслуговуванням у лікарнях. Рівний доступ до медичного обслуговування і використання його за потребами, ймовірно, і надалі залишаться найважливішими принципами системи охорони здоров’я Данії. Разом з тим слід зазначити, що зростання попиту на нові медичні технології, а також очікувані зміни у віковій структурі населення і в поширеності певних хвороб можуть сприяти політичним ініціативам щодо введення нових фінансових і структурних реформ, спрямованих на скорочення доступу до медичного обслуговування, фінансованого з державних фондів.4. Якість та ефективність данської системи охорони здоров’я
Порівняння коефіцієнтів виживання деяких груп пацієнтів з різних країн (наприклад, з раком легенів і пухлинами яєчника) свідчить, що в Данії якість низки послуг у ділянці діагностики і лікування перебуває не на дуже високому рівні. Це може бути зумовлено браком медичного персоналу, відсутністю необхідного обладнання, недостатньо високим рівнем кваліфікації фахівців або структурними проблемами данської системи охорони здоров’я, пов’язаними з масштабом, спеціалізацією і координацією медичного обслуговування. Нині в країні відбувається процес скорочення кількості лікарень за рахунок їх укрупнення, а також централізація вузькоспеціалізованих медичних послуг. Унаслідок проведеної недавно реформи ширші повноваження, що стосуються планування таких вузькоспеціалізованих послуг, отримало Національне управління охорони здоров’я. Є також ряд проблем, пов’язаних з браком кваліфікованих кадрів на периферії, але обласна влада намагається вирішувати їх шляхом залучення до роботи лікарів і медсестер з іммігрантів. Останніми роками особлива увага приділяється психіатричній допомозі та хворобам, що становлять загрозу для життя, наприклад, онкологічним і серцево-судинним захворюванням. Однак лікуванню психічних розладів, а також хвороб кістково-м’язової системи, всупереч загальним положенням національної політики в галузі охорони здоров’я, приділяється ще мало уваги. Ознаки будь-яких значимих змін у структурному співвідношенні між первинною медико-санітарною допомогою, спеціалізованою та високоспеціалізованою медичною допомогою відсутні. Однак однією з пріоритетних цілей нинішньої структурної реформи заявлено створення стимулів, які сприяли б активнішій діяльності муніципалітетів у галузі профілактики захворювань, зміцнення здоров’я населення та організації позалікарняної допомоги та реабілітації пацієнтів. Загалом можна сказати, що система охорони здоров’я Данії забезпечує добре співвідношення ціни і якості. У доповідях уряду послідовно вказується, що співвідношення загального рівня витрат та якості медичного обслуговування, у тому числі таких показників, як термін очікування планової медичної допомоги та якість послуг, у Данії вважається прийнятним у порівняно з іншими європейськими країнами. Це є результатом багатьох ініціатив, спрямованих на забезпечення контролю витрат, підвищення ефективності та поліпшення якості медичного обслуговування. Найважливішою характеристикою цієї системи можна назвати використання схеми глобального бюджетування та застосування жорстких бюджетних обмежень. Останніми роками до цього додалася практика укладання внутрішніх контрактів і часткове фінансування лікарень на основі оплати за результатами діяльності, що спрямовано на забезпечення підвищення ефективності системи охорони здоров’я. В останній доповіді уряду зазначено, що в країні відбувається поступове зростання ефективності роботи сектору охорони здоров’я (за останні два роки вона зросла на 2,4%). За результатами порівняння ефективності роботи лікарень на національному та регіональному рівнях було виявлено лише невелике розходження цих показників по областях. Що стосується ефективності роботи сектору первинної медико-санітарної допомоги, то тут інформації не так багато, але передбачається, що поєднання механізмів подушної оплати та оплати за надані послуги забезпечує достатні стимули для оптимізації як рівня медичного обслуговування, так і набору послуг. Розміри гонорарів лікарів регулярно обговорюються з органами державної влади; крім того, проводиться регулярний моніторинг діяльності медиків. Протягом багатьох років найважливішими відмінними рисами данської системи охорони здоров’я є механізм контролю доступу до спеціалізованої медичної допомоги та до послуг лікарів-спеціалістів, який здійснюється силами лікарів загальної практики, що виконують роль “воротаря” (диспетчера), а також загальний принцип підходу до лікування, коли пацієнту слід забезпечити адекватне лікування на найнижчому рівні системи спеціалізованої допомоги, а не створюючи вільний доступ до медичних установ вищого рівня спеціалізації. У країні діє політика сприяння заміні оригінальних лікарських препаратів генериками, і всі регіональні органи влади здійснюють моніторинг використання лікарських засобів у медичних закладах на місцях. Але, незважаючи на деякі позитивні результати, досягнуті в сфері встановлення цін на ліки, зусилля щодо скорочення загальних витрат на фармацевтичну продукцію особливим успіхом не увінчалися. Можливу економію фінансових коштів переважує все ширше використання нових і дорогих препаратів, а також зміни в директивах, що стосуються медикаментозного лікування гіпертонії, дисліпідемії та ін. У деяких районах проводилися експерименти щодо заміни лікарів медсестринським персоналом, але найважливішим рушійним фактором ефективності роботи сектору охорони здоров’я став широко практикований і в цілому успішний перехід від лікування в умовах стаціонару до амбулаторному рівня. Підзвітність покупців і постачальників медичних послуг головним чином забезпечується за рахунок організації ієрархічного контролю всередині політико-бюрократичних структур національного, регіонального та муніципального рівнів. Процеси бюджетування та загального економічного управління включають підзвітність і оцінку роботи на всіх рівнях. На щорічних переговорах між центром і регіональними та муніципальними органами влади обговорюються такі питання, як оцінка потреб, результатів роботи і нових сфер діяльності. В основі регіонального та муніципального громадського управління лежить система укладання внутрішніх контрактів, створення стимулів та заходів нагляду за діяльністю лікарень та інших державних установ. Моніторингом діяльності практикуючих лікарів, що надають первинну медико-санітарну допомогу та спеціалізовану медичну допомогу, займаються обласні органи влади, які також фінансують цю діяльність відповідно до загальнонаціональних тарифів на медичні послуги. Якість перевіряється за допомогою внутрішніх управлінських процедур, вимірів задоволеності пацієнтів медичним обслуговуванням на національному рівні, а також різних ініціатив, що проводяться на національному та регіональному рівнях і спрямовані на розробку відповідних стандартів, клінічних протоколів, клінічних баз даних та ін. З 2007 року всі лікарні країни були включені в данську систему забезпечення якості в охороні здоров’я, і тепер через регулярні проміжки часу проводиться процедура їх зовнішньої акредитації. Крім того, створено загальнонаціональну систему звітності про випадки ненавмисного спричинення шкоди здоров’ю. На загальнонаціональному, регіональному та муніципальному рівнях здійснюється оцінка медичних технологій (ОМТ). Практика проведення ОМТ набула офіційного характеру; оцінки медичних технологій здійснюються на базі одного національного інституту і кількох ресурсних центрів на обласному рівні. ОМТ рекомендується проводити у зв’язку з прийняттям найважливіших рішень у сфері охорони здоров’я, але поки що ця практика застосовується не повсюдно. Останніми роками були розширені й формалізовані права пацієнтів; у країні діють механізми запровадження санкцій за неналежне виконання медичними працівниками своїх професійних обов’язків або будь-які зловживання з їхнього боку.5. Громадська охорона здоров’я
Як і в інших європейських країнах, в останні десятиліття смертність від серцевих захворювань у Данії істотно знизилася. Частково це зумовлено підвищенням рівня виживання пацієнтів, які страждають на хвороби серця. Крім того, завдяки вдосконаленню медичних втручань зросло також виживання пацієнтів, що страждають на деякі види ракових захворювань. Разом з тим за показниками загальної смертності, а також за деякими структурним показниками смертності Данія поки що відстає від інших країн Північної Європи. Ймовірно, це пояснюється поєднанням ряду медичних, екологічних і поведінкових факторів. Є підстави вважати, що внаслідок застосування більш передових методів хірургічного та медикаментозного лікування поліпшилися функціональні можливості і якість життя населення Данії, однак кількісних підтверджень цього припущення мало. Результати одного з останніх досліджень, в якому аналізувався рівень смертності, якій можна запобігти заходами медико-санітарної допомоги, в 19 промислово розвинених країнах, свідчать про те, що показники роботи данської системи охорони здоров’я відповідають середньому рівню. Вони не такі високі, як в інших країнах Скандинавії (зокрема, в Норвегії та Швеції), але ліпші, ніж у Великобританії, Португалії, Ірландії, США, Австрії, Новій Зеландії та Греції. Незважаючи на досить слабке втручання данської системи громадської охорони здоров’я в цю сферу, в країні намітилася поступова, хоча останнім часом дещо й сповільнена тенденція до зменшення споживання тютюнової продукції. Рівень споживання алкоголю залишається високим, незважаючи на всі зусилля в цій ділянці і проведення антиалкогольних кампаній (щоправда, ці зусилля були нейтралізовані зниженням податків на спиртні напої). Нині одним із нагальних питань у сфері охорони здоров’я стала проблема ожиріння і пов’язаних з ним захворювань (зокрема діабету). Однак будь-яких значущих заходів у цьому напрямі поки що проведено не було. У Данії все більш актуальною стає проблема нерівності у стані здоров’я серед груп населення, різних за рівнем освіти та родом діяльності. Разом з тим немає доказів, які свідчать про те, що це зумовлено нерівним доступом населення до послуг охорони здоров’я або до їх використання, за винятком деяких видів послуг (наприклад стоматологічних), які передбачають досить значні співплатежі пацієнтів. Скоріше за все, така нерівність викликана несприятливими соціальними та екологічними умовами і поведінкою людей з певних груп населення, але ці питання з розряду тих, які за допомогою проведених заходів у сфері охорони здоров’я вирішити неможливо.6. Основні положення системи охорони здоров’я Данії
Визначальною рисою данської системи охорони здоров’я є децентралізація відповідальності за надання первинної медико-санітарної та вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги. На державному рівні керівна роль належить Міністерству охорони здоров’я. Воно займається організацією та управлінням муніципальними установами охорони здоров’я, а також наглядом і частковим фінансуванням муніципалітетів і областей. У сфері охорони здоров’я міністерство відповідає за виконання адміністративних функцій, що стосуються організації та фінансування системи охорони здоров’я, психіатричних служб та медичного страхування. Крім того, міністерство відповідає за допуск на ринок лікарських препаратів і нагляд за діяльністю фармацевтичного сектору. До кола обов’язків міністерства входять також заходи щодо профілактики захворювань та зміцнення здоров’я населення. У власності та управлінні областей перебувають лікарні, а також повне або часткове фінансування діяльності приватно практикуючих лікарів — лікарів загальної практики, лікарів-спеціалістів, хіропрактиків і фізіотерапевтів. Крім того, з обласних бюджетів здійснюється відшкодування витрат на ліки. На місцевому рівні муніципалітети відповідають за профілактику захворювань, зміцнення здоров’я населення та проведення заходів з позалікарняної реабілітації, а також займаються іншою діяльністю.7. Історична довідка
Політика, спрямована на досягнення загального добробуту, має в Данії давню історію. Це ж стосується і децентралізації завдань щодо забезпечення добробуту населення. До XVIII століття за надання своїм працівникам необхідного догляду в разі хвороби і за надання інших видів допомоги, якщо вони її потребували, відповідали великі землевласники і господарі ремісничих майстерень. Це, однак, не означало, що така допомога справді завжди надавалася. Поступово, внаслідок розпаду феодальних відносин і посилення центральної ролі держави, соціальна поведінка людей змінювалася. У XVIII столітті набула поширення нова політична ідеологія — камералізм, однією з основних її цілей став добробут населення. Укорінення цієї ідеології створило в країні стимули для поліпшення стану здоров’я населення. Більшістю завдань, пов’язаних з охороною здоров’я та наданням допомоги бідним, у XVIII і XIX століттях займалася не держава, а міста і адміністративні округи. Держава встановлювала керівні принципи, але більшість конкретних заходів щодо забезпечення загального добробуту здійснювалося силами місцевих органів влади; така система характерна для Данії і нині. Сектор охорони здоров’я країни фінансувався в основному за рахунок податків, які збирали і розподіляли церковні парафії, міста й округи. Порівняно з іншими європейськими країнами філантропічна та благодійна діяльність по лінії церкви в Данії та інших країнах Північної Європи відігравала незначну роль у забезпеченні добробуту населення. Той факт, що органи державної влади також виступали і як благодійники, ймовірно, став однією з причин, чому в країнах Скандинавії у людей склалося набагато позитивніше ставлення до державної влади, ніж в інших західноєвропейських країнах. Так що традиція держави загального добробуту в Данії сягає корінням ще XVIII століття, тобто вона сформувалася задовго до створення соціал-демократичної та інших партій, які виступають за загальне суспільне благо, і задовго до створення офіційних благодійних організацій. Із запровадженням у XVIII столітті державної допомоги для незаможних на порядку денному постало питання про обмеження кількості громадян, які мають право на отримання допомоги через хворобу. Піклування про здоров’я населення розглядалася, з одного боку, як один із способів зміцнення національної економіки в цілому, а з іншого — як спосіб скорочення державних витрат. Було здійснено ряд заходів, спрямованих на поліпшення здоров’я населення. Серед них можна, зокрема, назвати створення системи підготовки акушерок, проведення вакцинації проти віспи, підвищення рівня підготовки лікарів-терапевтів і хірургів та покладання обов’язків з охорони здоров’я населення та лікування незаможних на дільничних, приватно практикуючих лікарів. Силами округів і міст були побудовані перші лікарні. Ці лікарні були дуже маленькими і створені для надання хворим догляду та притулку (головним чином для пацієнтів з венеричними та іншими заразними хворобами). Виняток становив державний госпіталь Бгейепкз у Копенгагені на 300 ліжок, куди не приймали інфекційних хворих. Цей шпиталь був заснований в 1757 році як базова лікарня, у якій проходили стажування майбутні хірурги і терапевти. У XIX столітті кількість приватно практикуючих медичних працівників зросла. Кожен, хто міг собі це дозволити, лікувався у лікаря вдома, причому в приватних будинках виконували навіть складні хірургічні операції. У всій країні брали на службу навчених акушерок, які надавали бідним безкоштовні послуги при пологах. Реалізовувалися заходи в галузі суспільної охорони здоров’я: удосконаленні систем каналізації та водопостачання, поліпшенні житлових умов, харчовому санітарному контролі, контролі умов праці. Від середини XIX століття в країні почали організовувати консультації щодо громадської охороні здоров’я. Відтоді роль держави в управлінні охороною здоров’я посилилася, і в 1803 році засновано орган, що став попередником нинішнього Національного управління охорони здоров’я. З 1838 року всі данські лікарі стали вивчати як медицину, так і хірургію, котрі вважалися до того окремими категоріями знань. Таким чином, підготовка всіх лікарів велася за єдиною методикою, і займалися цим одні й ті ж викладачі, завдяки чому була створена єдина однорідна професія, якої навчали в Університеті Копенгагена. У 1936 році відкрилася медична школа в Орхусі, в 1966 році — в Оденсе. У 1857 році засновано Данську медичну асоціацію, до неї вступало все більше данських лікарів. До 1900 року членами асоціації було приблизно 60% лікарів, а до 1920 року — фактично всі лікарі країни. Оскільки до кінця 1930-х років найчисленнішими представниками професії були лікарі загальної практики, то й більшу частину членів асоціації становили саме вони. Проте вплив лікарів загальної практики в асоціації був не таким сильним, як можна було б очікувати. З часом Данська медична асоціація набувала все більшого впливу і аж до 1980-х років брала участь практично в усіх державних комітетах з охорони здоров’я. Але в міру зростання інтересу до питань охорони здоров’я з боку різних політичних сил Данська медична асоціація почала втрачати частину свого впливу. Багато лікарів, що працювали в Національному управлінні охорони здоров’я, посідали також певні посади в асоціації, внаслідок чого зміцнювалися зв’язки між асоціацією й урядом. У 1899 році власну організацію створили і медичні сестри, які також працювали в комітетах з охорони здоров’я. Медична спільнота в Данії стала скоріше елементом державної машини, ніж якимось відокремленим інститутом, що займався виробленням політичної лінії. Відтоді держава взяла на себе ряд функцій, які сформувалися в межах професії, — наприклад, систему затвердження номенклатури медичних спеціальностей. У XIX столітті майже в усіх містах Данії силами самих міст і округів були побудовані лікарні, які фінансувалися в основному за рахунок податків на нерухомість і меншою мірою — за рахунок благодійних пожертвувань і оплати за медичні послуги (іноді платили самі пацієнти, але частіше це робили їхні роботодавці або органи влади по лінії державної допомоги незаможним). Спочатку лікарні призначалися тільки для бідних, але наприкінці XIX століття ситуація поступово почала змінюватися. Незважаючи на те що більшість хворих у лікарнях і раніше становили представники нижчих соціальних верств, створювалося враження, що тепер це зумовлено головним чином тим, що особи з цих верств просто мають гірший стан здоров’я. Спеціалізованих шпиталів у Данії досить мало. Виняток становлять тільки психіатричні лікарні, лікарні для пацієнтів з гарячкою і туберкульозні центри. Починаючи з 1930-х років держава стала виділяти лікарням субсидії, їх обсяг зростає. Однак за роботу лікарень і прийняття рішень у цій ділянці, як і раніше, відповідали окружні ради. У цьому сенсі роль держави залишалася лише формальною. З приватних лікарень на некомерційній основі працювали лише кілька католицьких шпиталів; проте поступово вони перейшли у відання округів. В останні десятиліття було засновано кілька приватних лікарень, що діють на комерційній основі. З початку 1990-х років кількість нових приватних клінік і лікарень такого типу збільшилася. В них налічується менше 500 ліжок, що становить приблизно 2% всіх лікарняних ліжок. Але виникнення приватних лікарень викликало ряд політичних конфліктів, і питання про ці установи неодноразово обговорювалося в данському парламенті. Дехто вважає, що наявність приватних лікарень становить загрозу для принципу справедливості, на якому будується данська система охорони здоров’я; їх опоненти ж стверджують, що приватні клініки — добре доповнення до державної системи охорони здоров’я і що вони вносять до неї інноваційний елемент. У другій половині XIX століття сформувалася система медичного страхування. Організації, що займалися медичним страхуванням, створювалися об’єднаннями ремісників та інших груп населення. Ремісники організовували власні фонди допомоги, які були продовженням фондів професійних гільдій, заснованих їх членами для надання взаємної допомоги. Інші об’єднання організовували фонди медичного страхування для бідних — або самотужки, або за допомогою тих, чиє фінансове становище було ліпшим. В основі філантропічної діяльності лежало бажання запобігти хворобам і тим самим зробити так, щоб чорнороби і дрібні фермери не залежали від допомоги з бідності. Починаючи з 1892 року на програми медичного страхування стали виділятися державні субсидії. Однак деякі критики такого підходу стверджували, що подібна політика знизить мотивацію для благодійної діяльності. Кінець XIX століття в Данії був ознаменований появою низки асоціацій: до їх складу входили робітники, які організували профспілки і соціал-демократичну партію, фермери, які створили власні кооперативи, а також дрібні орендарі та робітники зі своїми професійними об’єднаннями. Програми медичного страхування діяли щодо самих застрахованих і їх дітей. Заміжні жінки від самого початку були самостійними учасниками цих програм. Спочатку застраховані зобов’язані були оплачувати половину вартості послуг лікарні, але згодом ці кошти відшкодовувалися за програмою страхування. Відповідно, для тих, хто мав медичну страховку, госпіталізація була безкоштовною. Співплатежі пацієнтів становили лише незначну частину витрат лікарень, решта фінансувалася за рахунок податків. За програмами страхування оплачувалися також послуги лікарів загальної практики, що стало однією з причин того, що в Данії багато цих фахівців, а їхні кабінети розподілені по території країни досить рівномірно. Історично склалося так, що в Данії було більше лікарів на 1000 жителів, ніж у будь-якій іншій скандинавській країні. Зокрема, в 1930 році в Данії лікарів було в два рази більше, ніж у Швеції. Норвегії та Швеції вдалося наздогнати Данію за цим показником лише в 1960–1970-х роках. Спочатку участь у програмах медичного страхування брали тільки представники малозабезпечених класів. У 1900 році медичну страховку мало лише 20% населення, в 1925-му — 42%. Однак у 1973 році, коли програми страхування були скасовані, рівень охоплення становив уже 90%. Більше того, внески за програмами медичного страхування зараховувалися як цільові податки на охорону здоров’я. На відміну від Німеччини, в інших сферах суспільних послуг (наприклад, у системі соціальної безпеки та пенсійного забезпечення) програм соціального страхування такого типу не було. Починаючи з 1973 року охорона здоров’я Данії фінансується за рахунок податків. Виняток становлять ті товари та послуги, які оплачуються самими пацієнтами: послуги стоматологів (частково), лінзи для корекції зору, а також частина вартості ліків, що відпускаються за рецептами. У 1930–1940-х роках — не в останню чергу як реакція на падіння народжуваності в Данії — в країні було введено систему безкоштовної диспансеризації для вагітних жінок, немовлят і дітей дошкільного віку. У всій країні організовано систему медичного обслуговування в школах, яка раніше була тільки в містах. Вона діє й досі. Для інших груп населення загальна диспансеризація введена не була, але в більшості регіонів країни пропонується кілька видів спеціальних обстежень, наприклад, систематичний профілактичний огляд жінок щодо раку молочної залози і раку шийки матки. Характерною рисою данської політики загального добробуту й особливо політики в галузі охорони здоров’я є консенсус щодо питання основної інституційної структури. З 1940-х років між політичними партіями існує угода про те, що в усіх громадян країни, незалежно від місця їх проживання та економічного статусу, повинен бути доступ до медичного обслуговування. У період 1945–1970 рр. для політики в галузі охорони здоров’я були характерні сильний вплив медиків і наявність консенсусу. Питання, пов’язані з медичним обслуговуванням, мали скоріше технічний, ніж політичний характер. Однак починаючи з 1970-х років, як і в деяких інших країнах у цей період, у Данії почали виникати суперечності з питань охорони здоров’я. Стали помітнішими і відмінності в позиціях політичних партій з цих питань, оскільки вони почали включати у свої програми опис пропонованої ними політики в галузі охорони здоров’я. Таким чином, вплив медичної спільноти дещо послабився. Через реформу політичної та адміністративної системи 1970 року скоротилася кількість округів і муніципалітетів. Крім того, унаслідок цієї реформи відповідальність за функціонування більшої частини сектору охорони здоров’я була передана округам, тоді як раніше вона була розподілена між містами, округами, центром і програмами медичного страхування. У 2007 році проведено нову реформу місцевого самоврядування, внаслідок чого кількість муніципалітетів було скорочено до 98 і створено 5 великих адміністративних областей, на які було покладено відповідальність за забезпечення стаціонарного та амбулаторного лікування населення. Законодавчі акти у сфері охорони здоров’я головним чином встановлюють загальні нормативно-правові рамки, а все, що стосується конкретної реалізації, віддається на розсуд місцевих і регіональних органів влади. Тривалий час у багатьох різних аспектах в офіційному законодавстві забезпеченню місцевого самоврядування віддавалася більша перевага, ніж забезпеченню рівного рівня якості та надання медичних послуг. Проте остання реформа змінила цю систему: тепер одним з головних пріоритетів стала підтримка єдиних стандартів медичного обслуговування на всій території країни. У 1970-х роках увагу громадськості все більше почали привертати питання про збільшення державних витрат. Рівень державних витрат як частка валового національного продукту (ВНП) в період 1960–1971 р., тобто коли економіка зростала найшвидше, виріс з 28 до 42%. Занепокоєність суспільства через зростання державних витрат сприяла змінам у політиці в галузі охорони здоров’я: все більше уваги стали приділяти первинній медико-санітарній допомозі, профілактиці захворювань і зміцненню здоров’я. Крім того, постало питання про вплив системи охорони здоров’я на показники смертності. З середини 1970-х рр. питання про стримування витрат стало політично значущим, і зростання витрат на охорону здоров’я сповільнилося. У лікарнях було введено нові методи управління; водночас із цим у медичні установи прийшло більше управлінців, які не мають медичної освіти. В результаті вплив лікарів, кількість яких зростала, дещо послабився. Починаючи з 1980-х років змінилася політика щодо догляду за особами похилого віку та інвалідами: якщо раніше такий догляд здійснювали головним чином у відповідних установах, то тепер основний акцент зроблено на систему догляду вдома. Кількість медсестер, які здійснюють догляд удома, та інших фахівців аналогічного профілю значно збільшилася, а кількість ліжок у будинках для старих людей та інвалідів — зменшилася, хоча кількість жителів похилого віку в Данії загалом зросла. Згодом, у зв’язку з дещо сповільненим зростанням обсягу ресурсів, що виділяли на охорону здоров’я, виникли численні дебати з приводу системи пріоритетів. Яку б єдину національну модель або систему пріоритетів не обговорювали, в 1990-х р. в округах було розроблено власні системи критеріїв. Поступово все більшу політичну значущість набували питання профілактики захворювань і зміцнення здоров’я, причому як на рівні центрального уряду, так і на місцях — в округах і комунах, де почалися кампанії з профілактики серцево-судинних захворювань і стали спеціально наймати на службу працівників санітарної освіти для роботи з населенням. У 1990-х р. витрати на охорону здоров’я знову почали зростати. Крім того, дебати щодо пріоритетів у самій системі вщухли, й основна увага стала приділятися ефективності та якості медичного обслуговування. З початку 1990-х р. у лікарняному секторі стали вводити більше економічних стимулів. Так, у 1993 році введено систему вільного вибору пацієнтами лікувального закладу, а в 1998-му вирішено, що за лікування пацієнтів, які проживають в інших округах, лікарням слід відшкодовувати вартість наданих послуг за системою клініко-статистичних груп (КСГ). З 1973 року лікарням стали виділяти ресурси відповідно до їх бюджетів, однак у 1999 році було вирішено, що на послуги лікарень, оплачувані за системою КСГ, виділятиметься тільки 10% ресурсів, а з 2004 року — вже 20%. В адміністративно-господарському управлінні лікарнями все важливішу роль набували методи забезпечення якості та акредитація. Крім того, з введенням законодавства про права пацієнтів і зі створенням системи оскарження розширено права пацієнтів. З середини 1990-х р. важливим політичним питанням став термін очікування планової медичної допомоги. У цьому зв’язку в 2002 р. встановили, що максимальний термін очікування не повинен перевищувати два місяці, а в 2007 р. цей термін був скорочений до одного місяця. Таким чином, якщо пацієнту неможливо протягом одного місяця забезпечити лікування за місцем проживання, то він мав право на свій розсуд обрати іншу лікарню, в тому числі приватну, а також лікування за кордоном. Метою реформи 2007 року було забезпечення суворішого дотримання принципу рівності щодо медичного обслуговування шляхом підвищення ролі Національного управління охорони здоров’я в плануванні діяльності лікарень. Кількість регіональних органів влади скоротилася з 14 до 5 (за кількістю адміністративних областей), і тепер вони вже не мають права збирати податки. На муніципалітети було покладено більше обов’язків щодо забезпечення реабілітаційного лікування, профілактики захворювань і зміцнення здоров’я, а також з організації догляду та лікування інвалідів та осіб з алкогольною й наркотичною залежністю. Внески комун до бюджетів областей здійснюються як у вигляді виплат у розрахунку на душу населення, так і в формі фінансування на основі результатів діяльності (останнє — відповідно до користування населенням послугами обласних закладів охорони здоров’я).8. Огляд організаційної структури
Визначальною рисою данської системи охорони здоров’я є децентралізація відповідальності за надання первинної медико-санітарної та вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги. Але при цьому між центром, областями і муніципалітетами підтримується постійний діалог; у країні діють відповідні механізми координації, а політичний акцент на контролі витрат на охорону здоров’я сприяє підтримці більш офіційного статусу співпраці органів охорони здоров’я всіх трьох рівнів. Відповідальність за підготовку законодавства і забезпечення загальних керівних принципів діяльності сектору охорони здоров’я покладено на Міністерство охорони здоров’я. Щороку воно, а також Міністерство фінансів та обласні й муніципальні ради (представлені асоціацією “Регіони Данії” і Національною асоціацією місцевих органів влади) ведуть переговори про структуру національного бюджету та про встановлення цільових рівнів витрат на охорону здоров’я. Ці рівні не є юридично обов’язковими. Національне управління охорони здоров’я — центральний орган, створений в 1803 році, нині він належить до Міністерства охорони здоров’я, відповідає за нагляд за діяльністю медичних працівників і медичних організацій, а також надає консультації з питань охорони здоров’я різним міністерствам і обласним та місцевим органам влади. Данія поділена на п’ять адміністративних областей, на чолі яких стоять виборні обласні ради. Вибори до обласних рад проходять раз на чотири роки. Обласні органи влади отримують фінансування від центру і від муніципалітетів. У віданні областей перебувають лікарні та жіночі консультації; крім того, з обласних бюджетів фінансується діяльність лікарів загальної практики, лікарів-спеціалістів, фізіотерапевтів, стоматологів, а також закупівля ліків. Відшкодування витрат за послуги приватно практикуючих лікарів і розміри зарплатні штатних працівників охорони здоров’я обумовлюються між асоціацією “Регіони Данії” і відповідними професійними асоціаціями. У цих обговореннях також беруть участь Міністерство охорони здоров’я, Міністерство фінансів і Національна асоціація місцевих органів влади. На чолі 98-ми муніципалітетів стоять муніципальні ради, які також обираються на термін 4 роки (вибори відбуваються водночас із виборами до обласних рад). Муніципалітети відповідають за організацію таких послуг, як робота будинків для старих людей та інвалідів, сестринський догляд удома, робота патронажних сестер і муніципальних стоматологів, профілактика захворювань і зміцнення здоров’я, функціонування установ для осіб зі спеціальними потребами (наприклад, для тих, хто перебуває на інвалідності, для осіб з алкогольною та наркотичною залежністю), а також організація медичного обслуговування в школах. Ця діяльність фінансується за рахунок податків (кошти розподіляються через загальні бюджети) і здійснюється силами штатних працівників охорони здоров’я. Розмір заробітної платні та умови праці цих працівників обговорюються між Національною асоціацією місцевих органів влади та відповідними професійними асоціаціями. За винятком кількох центральних державних лікарень, охорона здоров’я в Данії з початку XVIII століття перебувала в компетенції міст і округів, так що децентралізація управління в цій сфері має давні традиції. Унаслідок реформи місцевого самоврядування 1970 року, коли кількість округів скоротилася з 24 до 14, а кількість муніципалітетів — з 1300 до 275, одночасно відбулися і централізація, і децентралізація відповідальності. Багато із завдань, якими раніше займалася держава на центральному рівні, були передані у відання округів; разом з тим відповідальність за забезпечення діяльності лікарень перейшла від правлінь місцевих лікарень до обласних рад. Як не дивно, після цієї реформи центр почав усе більше і більше втручатися в управління сектором охорони здоров’я. Згодом зросла напруженість через самостійність округів. Реформа 2007 року поставила і перед центром, і перед муніципалітетами нові завдання та обов’язки, торкнувшись певною мірою як централізації, так і децентралізації повноважень. У 1976 році відповідальність за функціонування психіатричних лікарень і за догляд за інвалідами перейшла від центру до округів. Це було частиною роботи, спрямованої на тіснішу координацію соматичного і психіатричного лікування, а в загалом — на створення дрібніших лікувальних установ, ближчих до населення. Крім того, в округах домоглися тіснішої координації з діяльністю муніципальних соціальних служб, що поступово призвело до того, що вони стали займатися обслуговуванням спеціальних потреб психічних хворих. Процес децентралізації психіатричної допомоги триває й сьогодні. Його мета полягає в тому, щоб забезпечити гнучкість і узгодженість наданих послуг. Прикладів децентралізації державних функцій у сфері охорони здоров’я дуже небагато. У цьому сенсі можна згадати про роботу інспекторів громадської охорони здоров’я, які перебувають на державній службі від початку XVIII століття і працюють на регіональному рівні. Лікарям загальної практики спочатку платили за численними місцевими програмами медичного страхування, але поступово відбувалася централізація цих програм, і врешті-решт у 1973 році вони перейшли у відання округів. Одним із серйозних наслідків децентралізації системи охорони здоров’я Данії вважається нерівний доступ до медичного обслуговування в різних округах країни. Як виявилося, для данських політиків важливішим виявилося місцеве самоврядування (і його потенціал у сенсі інновацій), а не рівний доступ населення до медичного обслуговування. Внаслідок децентралізації в різних округах країни виникли розбіжності в таких аспектах, як термін очікування планової медичної допомоги, наявність відповідних медичних технологій, рівень спеціальної діагностики та лікування, зокрема можливість проведення систематичного обстеження щодо раку молочної залози або використання дорогих препаратів для лікування раку яйників. Однією з цілей реформи 2007 року є забезпечення єдиних стандартів медичного обслуговування на всій території країни шляхом зміцнення повноважень державних органів у питаннях планування та управління якістю.9. Охоплення населення медичним обслуговуванням
У Данії діє децентралізована, фінансована за рахунок податків система охорони здоров’я, що забезпечує загальне охоплення населення країни медичним обслуговуванням. Але для того, щоб мати право на безкоштовне медичне обслуговування, людина має бути зареєстрована як резидент, який проживає в країні більше шести тижнів. Всі ті, хто має право на доступ до фінансованої за рахунок податків системи охорони здоров’я, отримують спеціальну медичну картку. Право на медичне обслуговування регулюється законом. Особи віком понад 16 років, які мають право доступу до фінансованої за рахунок податків системи охорони здоров’я, можуть обрати одну з двох програм медичного обслуговування: “Групу 1” або “Групу 2”. Від того, яку групу обслуговування обере пацієнт, залежатимуть його права на отримання багатьох видів медичних послуг. Дітей віком менше 16 років автоматично зараховують до тієї ж програми медичного обслуговування, яку обрали їх батьки. Досить велика частка населення Данії має також додаткові поліси добровільного медичного страхування (ДМС). До туристів, іноземців, легальних іммігрантів, осіб, які шукають притулку, а також нелегальних іммігрантів застосовуються особливі правила щодо доступу до медичного обслуговування. Для туристів та іноземців, які тимчасово перебувають у Данії, діє система платного медичного обслуговування; за надані їм послуги лікарів вони зобов’язані платити самі. Щоб отримати відшкодування витрат з оплати цих послуг, необхідно в момент звернення за медичною допомогою пред’явити Європейську карту медичного страхування або поліс приватного медичного страхування. Легальні іммігранти мають такі ж права щодо медичного обслуговування, що й громадяни Данії. Особи, які шукають притулку, не вважаються резидентами і не мають таких прав, як резиденти; вони можуть отримати первинну і невідкладну медичну допомогу, проте в разі захворювань, небезпечних для життя, або при тяжких захворюваннях тривалого перебігу їм доведеться звертатися з приводу отримання спеціального лікування, яке фінансуватиметься Данською імміграційною службою. Нелегальні іммігранти мають право тільки на лікування гострих станів, і вартість їх лікування не фінансується за рахунок податків.10. Права, пільги та правовий статус пацієнтів
Для всіх жителів Данії медичне обслуговування у лікарів загальної практики, офтальмологів, ЛОР-лікарів, а також у відділеннях невідкладної допомоги є безкоштовним. При наявності скерування від лікаря загальної практики пацієнт отримує послуги лікарів-спеціалістів і лікування в стаціонарі безкоштовно на момент споживання цих послуг. Безкоштовний доступ до медичного обслуговування включає також перевезення санітарним транспортом та паліативний догляд. У Данії рішення про необхідне лікування приймається на підставі даних медичного обстеження, і такого поняття, як мінімальний пакет медичних послуг, не існує. Свого часу були спроби скласти список пріоритетів, але якоїсь чіткої системи розроблено не було. Парламент і окремі лікувальні установи прийняли рішення про формальні обмеження доступу тільки щодо кількох видів лікування (наприклад безпліддя). Право на деякі види вакцинації, диспансеризацію дітей, спостереження за вагітними жінками, відвідування медичними працівниками осіб похилого віку також регулюється законом. За перебування в будинках для осіб похилого віку та інвалідів, послуги стоматологів, фізіотерапевтів, ліки і т. ін. передбачені співплатежі. Перевірку зору й окуляри оплачують самі пацієнти, а перевірка слуху і слухові апарати безкоштовні. Малозабезпечені громадяни, якщо їм доводиться оплачувати якісь медичні послуги, можуть отримати компенсацію цієї оплати за системою соціального забезпечення. Все більша кількість данців нині купують приватну медичну страховку, щоб покрити таким чином необхідні співплатежі за медичне обслуговування, отримати доступ до лікування в приватних лікарнях і клініках, а також отримати додаткові фінансові гарантії на випадок хвороби. Багато роботодавців пропонують своїм службовцям приватну медичну страховку, завдяки чому загальний обсяг приватного страхування в країні зростає. Вартість лікування, що не дозволене Національним управлінням охорони здоров’я, не підлягає відшкодуванню з боку системи державної охорони здоров’я і більшості приватних страхових компаній. Оплата за лікарняним листком протягом перших двох тижнів є обов’язком роботодавця, а після закінчення цього терміну — обов’язком муніципалітету. Багато найманих службовців укладають з роботодавцем колективну угоду, згідно з якою вони отримують право на збереження своєї зарплатні протягом більш тривалого терміну, хоч оплата за лікарняним листком з боку муніципалітету зазвичай припиняється через 54 тижні. Угода з роботодавцем про право на збереження зарплатні в разі хвороби протягом тривалого терміну більш поширена серед штатних службовців на твердому окладі, ніж серед тимчасових працівників. Вагітні жінки мають право на отримання від муніципалітету допомоги з вагітності та пологів протягом 4 тижнів до народження дитини і 14 тижнів після народження. У наступні 32 тижні допомога може бути поділена між батьком і матір’ю дитини. Багато працівників укладають з роботодавцем угоду про оплачувану декретну відпустку терміном 26 тижнів і більше. Родичі хронічно або невиліковно хворих пацієнтів мають право на збереження зарплатні або отримання компенсації від комуни. При інвалідності чи частковій втраті працездатності надається додаткова державна пенсія з інвалідності. Вона може бути тимчасовою або постійною та співфінансується державою і муніципалітетами. Страхові товариства і пенсійні фонди часто пропонують своїм членам додаткову допомогу з інвалідності та при серйозних захворюваннях у гострій формі. Для укладення договору медичного страхування або вступу в пенсійний фонд часто потрібно пройти медичний огляд, причому в укладенні договору страхування або у членстві в пенсійному фонді може бути відмовлено. Страховим компаніям не дозволено вимагати або проводити прогностичне генетичне тестування. Однак вони мають право з’ясувати, чи страждав хтось у сім’ї застрахованої особи на якесь серйозне захворювання, в тому числі спадкове. Страхові компанії не мають права вимагати проходження тестування на ВІЛ-інфекцію, але якщо особа знає про свій ВІЛ-статус, вона зобов’язана повідомити про нього страховій компанії. Нині в Данії не планується жодних змін щодо системи прав або охоплення населення медичним обслуговуванням, що фінансується з державних фондів. Рішення щодо прав на отримання медичного обслуговування, пільг і допомоги приймаються урядом, а всім, що стосується практичної реалізації, займаються заклади охорони здоров’я та окремі медичні працівники на місцях. Роль ОМТ та інших форм доказів, що лежать в основі цих рішень, органами влади не регулюється. У сфері охорони здоров’я в основі прийняття рішення про надання того чи іншого виду лікування лежать дані медичного обстеження. При наявності приватної медичної страховки рішення про страхове покриття приймається на підставі договору страхування, укладеного між страховою компанією і власником поліса. У 1998 р. уряд Данії прийняв закон про правовий статус пацієнтів, в якому прописано юридичні норми, що регулюють загальні фундаментальні принципи щодо прав окремого хворого. Метою цього закону є забезпечення поваги до людської гідності пацієнта, його недоторканності і права на самовизначення, а також підтримка довірчих відносин між пацієнтом, системою охорони здоров’я та медичним персоналом. У цьому законі також містяться правила про отримання інформованої згоди на лікування, принципи ведення історії хвороби і дотримання лікарської таємниці, а також про доступ до медичної інформації. З 1973 р. жителі Данії віком понад 16 років отримали можливість обирати одну з двох програм медичного обслуговування, відомих під назвами “Група 1” і “Група 2”. За замовчуванням громадянам надається програма “Група 1”, і в 2004 р. цією програмою було охоплено приблизно 99% населення Данії. Ті, кого вона обслуговує, на свій розсуд обирають лікаря загальної практики, який працює в радіусі 10 км від їх місця проживання (для Копенгагена — в радіусі 5 км), і прикріплюються до нього; якщо пацієнт не прикріплений, то йому необхідно отримати письмову згоду лікаря загальної практики про його готовність надавати певному хворому допомогу вдома в денний час доби. Учасники програми “Група 1” мають право на безплатний доступ до медичного обслуговування, пов’язаного із загальною профілактикою захворювань, діагностикою та лікуванням. Пацієнти можуть звертатися до відділень невідкладної допомоги лікарень, до стоматологів, хіропрактиків, ЛОРів і офтальмологів без скерування від лікаря загальної практики, але для консультацій в інших лікарів-спеціалістів, фізіотерапевтів, а також для лікування в стаціонарі необхідно отримати скерування від свого лікаря загальної практики. Консультація в нього або лікаря-спеціаліста безплатна, а послуги стоматолога, консультації психолога, хіропрактика і фізіотерапевта субсидуються. Пацієнти, які хочуть отримати консультації інших лікарів-спеціалістів, крім ЛОРа і офтальмолога, і не мають скерування від лікаря загальної практики, зобов’язані оплатити ці послуги в повному обсязі. Учасники програми “Група 1” мають можливість через шість місяців замінити свого лікаря загальної практики, звернувшись з цього питання в місцеві органи влади. Учасники програми “Група 2” мають право за власним вибором звертатися до будь-якого лікаря загальної практики або будь-якого лікаря-фахівця без скерування. Обласний бюджет субсидує таким пацієнтам видатки в обсязі, що не перевищує вартості аналогічного лікування для пацієнтів з “Групи 1”. Ті ж правила діють і щодо лікування у психологів, стоматологів, хіропрактиків і фізіотерапевтів. Лікування в стаціонарі безплатне. Цю програму обирає лише незначна частина населення (приблизно 1%) — настільки невисокий відсоток, ймовірно, пояснюється тим, що в цілому рівень задоволення пацієнтів системою скерувань досить високий. Змінити програму медичного обслуговування можна, якщо пацієнт обслуговувався за програмою “Група 1” або “Група 2” протягом 12 місяців. Більшість лікарень у Данії загального профілю. Спеціалізованих лікарень, за винятком психіатричних, дуже мало. Законодавча реформа 1993 р. дала пацієнтам право вільного вибору будь-якого медичного закладу однакового рівня спеціалізації. Це відповідає фундаментальному принципу системи охорони здоров’я, відповідно до якого рівень спеціалізації медичного обслуговування повинен максимально відповідати характеру захворювання (іншими словами, пацієнтам з менш спеціалізованими діагнозами не видаються скерування на лікування в установах вищого рівня спеціалізації). Ця законодавча реформа була одним із ключових кроків до того, щоб дати хворим можливість більшою мірою впливати на надані їм догляд і лікування. Але, як свідчать результати останнього національного дослідження, присвяченого вивченню наслідків цієї реформи, пацієнти воліють лікуватися ближче до місця проживання, а це, взагалі-то кажучи, суперечить самій суті цієї реформи. У 2002 р. прийнято нові законодавчі заходи, що стосувалися максимального терміну очікування планової медичної допомоги. Пацієнти, яким протягом двох місяців з дати отримання скерування не було запропоновано лікування в одній з державних лікарень, отримали право на свій розсуд обирати для лікування приватні лікарні або клініки в будь-якій частині країни чи за кордоном. У 2007 р. умови цієї гарантії були змінені: з 1 жовтня максимальний термін очікування планової медичної допомоги був обмежений одним місяцем. Витрати на лікування у недержавних медичних установах оплачуються з обласного бюджету за місцем проживання пацієнта. Необхідною умовою того, щоб хворий зміг реалізувати отриману можливість розширеного вибору, в обраного ним недержавного медичного закладу має бути укладена угода з відповідною обласною адміністрацією. Для онкологічних або деяких інших захворювань (наприклад, для ішемічної хвороби серця) встановлено максимальні терміни очікування певних процедур, і якщо лікарня не в змозі надати пацієнтові необхідне йому лікування у встановлений термін, то вона зобов’язана знайти і запропонувати пацієнтові іншу лікарню в країні або за кордоном. Якщо лікарня не може цього зробити, то справа пацієнта передається в Національне управління охорони здоров’я, яке має допомогти знайти альтернативні варіанти відповідно до встановленого терміну очікування. Однак реалізувати цей підхід на практиці вдавалося далеко не завжди, що викликало бурхливу критику з боку суспільства і держави, внаслідок чого в листопаді 2006 р. директору Національного управління охорони здоров’я довелося піти зі своєї посади. З 2003 р. лікарі, незалежно від місця своєї роботи, можуть безпосередньо виписувати скерування на високоспеціалізовані медичні послуги. За новим законодавством пацієнт повинен бути скерований на високоспеціалізоване лікування з об’єктивних медичних показань, тобто якщо йому виконано кваліфіковане обстеження, результати якого свідчать про те, що цей хворий потребує такого лікування. До набрання чинності цього законодавства порядок був таким: перш ніж скерувати пацієнта на високоспеціалізоване лікування, округ повинен був надати економічні гарантії, включаючи повторний огляд пацієнта у власній лікарні округу. Тепер же високоспеціалізоване медичне обслуговування надається тільки пацієнтам зі строго визначеними потребами в такому лікуванні.http://msvitu.com/