Віктор ЛИСАК, директор Департаменту охорони здоров’я Полтавської ОДА, Заслужений лікар України, кандидат медичних наукЗа радянських часів норма 130-140 ліжок на 10 тис. населення вважалася оптимальною. Однак нині медицина зробила значний крок уперед — незрівнянно змінилися методики лікування і діагностики, з’явилися новітні технології та обладнання, а ми й досі керуємося старими нормами ліжкового фонду. На мою думку, показник 60 ліжок на 10 тис. населення, урегульований Постановою Кабінету Міністрів від 25.11.2015 р. №1024 «Про затвердження нормативу забезпечення стаціонарними лікарняними ліжками у розрахунку на 10 тис. населення», на сьогодні є найприйнятнішим. Наш департамент ретельно вивчав цю проблему на прикладі Великої Британії, Франції, Нідерландів, Польщі тощо, і ми переконалися, що така норма відповідає рівню сучасної медицини. Адже хворого лікує не місце, а нові методи і підходи в лікувальному процесі. В усьому світі 60-70% пацієнтів після кількох днів інтенсивного лікування виписують додому. Якщо ми беремо за зразок Європу, то слід переймати її досвід. Там термін перебування хворого в стаціонарі короткий: після операції та кількох днів лікування в реанімації його виписують. Ще певний період часу він перебуває в готелі поруч із клінікою, звідки ходить на консультації. Тобто там, де застосовують високотехнологічні, інтенсивні методи лікування, потреба в ліжках значно зменшується. Нині в області впроваджено прогресивні технології в хірургії, травматології, офтальмології, які дають змогу скоротити термін перебування хворих у стаціонарі до кількох днів. Утім, оптимізацію ліжкового фонду не можна проводити непродумано. Важливо, аби профільне Міністерство підготувало для цього відповідні розрахунки та методики, щоб не постраждали пацієнти, не з’явилося соціальної напруги, щоб, скоротивши ліжка, ми не втратили якихось важливих функцій наших закладів, не допустили перевантаженості на окремих потоках — особливо це стосується ургентних хворих. Має бути єдиний підхід до такого важливого питання на рівні як районів і областей, так і держави. Слід врахувати й регіональні особливості: у промислових містах, скажімо, більше випадків травматизму, у сільській місцевості переважають інші хвороби тощо. Також необхідно акцентувати увагу на маршрутизації пацієнта — госпіталізація не має бути хаотичною, коли хворі напряму звертаються в стаціонар. Сімейний лікар — єдиний, хто має направляти пацієнта в заклади вторинного рівня. А вже там визначать, чи потрібна йому госпіталізація в стаціонар третинного рівня.
Альона БЛАГОВЄЩЄНСЬКА, Голова Харківської обласної організації Профспілки працівників охорони здоров’я УкраїниПрофспілка занепокоєна впровадженням нового нормативу забезпечення закладів охорони здоров’я стаціонарними ліжками — це може призвести до скорочення чисельності штату та вивільнення працівників. Безперечно, медична реформа є очікуваною як для медичної спільноти, так і для суспільства. Однак реформа — це не тільки оптимізація закладів, ліжок, це передусім підвищення якості та доступності медичної допомоги, престижу праці представників галузі. До того ж, останніми роками кількість стаціонарних ліжок в Україні значно зменшено. На жаль, Постанова Кабінету Міністрів №1024 не погоджувалася з Профспілкою, хоча така процедура передбачена чинним законодавством. Також незрозуміло, чому Урядом встановлено саме такий норматив (60 ліжок на 10 тис. населення), який, до речі, належить до державних соціальних стандартів. У проекті Методики щодо забезпечення стаціонарними лікарняними ліжками у розрахунку на 10 тис. населення, напрацьованій МОЗ України, не враховано потреби в них залежно від захворюваності населення, доступності медичної допомоги, багатьох інших чинників. У регіонах існують певні розбіжності, які теж не можна залишати поза увагою. Постійно наголошується на необхідності усунення дублювання надання різних видів медичної допомоги, проте всупереч цьому дія Постанови не поширюється на відомчі заклади охорони здоров’я. Профспілка вважає, що будь-яку оптимізацію необхідно проводити орієнтуючись на реальні потреби населення у медичній допомозі, а також передбачивши забезпечення конституційних прав і гарантій працівників галузі. Сьогодні в рамках реалізації згаданої Постанови МОЗ України не розробило конкретних заходів щодо подальшого працевлаштування вивільнених медиків, не передбачило додаткового фінансування та компенсаційних виплат, пов’язаних зі звільненнями внаслідок оптимізації ліжкового фонду. На рівні регіону Профспілка досягла порозуміння з владою щодо виваженого підходу до реалізації Постанови. Проведено попередні консультації з керівництвом регіону, Департаменту охорони здоров’я ОДА щодо недопущення масового звільнення працівників, мінімізації негативних ризиків скорочення ліжкового фонду. Впевнені: оптимізація ліжкової мережі області здійснюватиметься передусім з урахуванням реальних потреб у видах медичної допомоги її мешканців та переміщених осіб, регіональних особливостей мережі та забезпеченості медичними кадрами, а не з огляду на суто формальні нормативи, як це фактично запропоновано Урядом.
Валерій ЗУБ, головний лікар Чернігівського обласного онкологічного диспансеру, головний позаштатний онколог управління охорони здоров’я Чернігівської ОДА, кандидат медичних наукСкорочення ліжок — процес неминучий. Зокрема й через зменшення чисельності населення країни (наприклад, на Чернігівщині — щороку на 10-12 тис.). Інша справа, як саме відбувається таке скорочення: за наказами чи природним шляхом. Значною перешкодою на шляху раціональної оптимізації ліжкового фонду, на мою думку, є 33-й наказ МОЗ — він суворо регламентує штатний розпис закладу і прив’язує його до кількості ліжок. Відповідно, щоб зберегти медперсонал, кожний головний лікар тримається за ліжковий фонд. Натомість потрібно надати керівникам можливість самостійно комплектувати штати відділень: у хірургії має бути більше лікарів і середнього медперсоналу, у відділеннях терапевтичного профілю — інша «розстановка сил». Безперечно, необхідний нормативний документ, котрий коригуватиме кількість медичного персоналу, але цей процес повинен бути гнучким — з урахуванням особливостей регіону, району та окремого закладу. Крім того, на них потрібно зважати й при формуванні оптимального показника ліжкового фонду. Керівники Чернігівських ОДА та обласної ради неодноразово зверталися з цією пропозицією до МОЗ України. Оскільки наша область дуже велика, а чисельність населення вкрай мала, до того ж, переважає хутірський тип поселення, то скорочення ліжок до 60 на 10 тис. населення призведе до закриття половини медичних закладів регіону! Цього робити не можна, потрібно враховувати соціальну складову, інакше невеликі райони області взагалі залишаться без лікарень. Тож повинен спрацювати здоровий глузд. Один із напрямів оптимізації медичної галузі області — формування міжрайонних центрів, де сільському населенню надаватимуть спеціалізовану медичну допомогу. Інші медустанови можна трансформувати в реабілітаційні заклади, лікарні виходжування, для лікування хронічних хворих тощо.
Олег НАЙДАН, заступник начальника управління охорони здоров’я Черкаської ОДАСьогодні в Черкаській області функціонує 82 ліжка на 10 тис. населення. Варто зауважити, що наше управління не може самостійно ухвалювати рішення про те, які ліжка і в якій кількості будуть оптимізовані в тому чи іншому лікувальному закладі краю. Це — прерогатива місцевих органів самоврядування, адже десь економічно недоцільними виявляться, наприклад, хірургічні ліжка, десь — педіатричні. Це залежить від низки чинників, зокрема наявності діагностичного обладнання, кваліфікованих кадрів, віддаленості від обласного центру, демографічної ситуації тощо. Наразі ми очікуємо від районів планів оптимізації ліжкового фонду, котрі мають бути сформовані до кінця першого кварталу цього року (ці плани затвердить влада на місцях). Тож управління не буде кінцевою інстанцією у впровадженні скорочень. Кожен район організує цю роботу так, як вважатиме за потрібне. Головне, не порушити закони та права пацієнтів, забезпечити можливість виконання протоколів лікування — за цим ретельно стежитимемо. Сьогодні більшість ліжок у районах виконують соціальну функцію. Так, цілодобово утримуються ліжка, на яких хворі перебувають лише вдень. Отже, таких пацієнтів можна й потрібно лікувати в умовах денного стаціонару. А це — резерв оптимізації ліжкового фонду. Зрозуміло, що скорочення ліжок призведе до кадрових ротацій, але вони також матимуть місцеві особливості: десь знадобиться менше медсестер, натомість, виникне потреба ввести посаду офтальмолога чи сімейного лікаря. У суспільстві побутує хибне уявлення, що скорочення ліжок погіршить якість надання медичної допомоги. Це не так. Якщо в дільничній лікарні неналежний рівень оснащеності та немає досвідчених фахівців, то велика кількість стаціонарних ліжок аж ніяк не сприятиме ефективнішому лікуванню хворих. Саме тому й потрібна оптимізація, створення міжрайонних центрів чи відділень різного профілю, які вирізняються достатньою матеріально-технічною базою та кадровим потенціалом. Кошти, вивільнені за рахунок скорочення ліжок, можна буде спрямувати на закупівлю обладнання чи придбання житла для спеціалістів тощо. Але оскільки кожен район має свої особливості та потреби, механізм скорочення ліжок не може бути уніфікований. Провідну роль мають взяти на себе центри ПМСД, адже в усьому світі саме ефективна робота первинної ланки зменшує кількість госпіталізацій. Головне — поставитися до скорочення зважено й відповідально, прорахувавши все до дрібниць, тоді від цього виграють і пацієнти, і бюджет.
Дмитро РУДЕНКО, головний лікар КЗ «Чернігівська центральна районна лікарня»До скорочення ліжок слід підходити дуже виважено, враховуючи при цьому не тільки кількість населення, а й площу адміністративної одиниці обслуговування та відстані до найвіддаленіших населених пунктів на цій території, адже із цими аспектами безпосередньо пов’язана якість надання медичної допомоги. Запропонований МОЗ України механізм скорочення ліжок не враховує особливостей окремих регіонів. Для прикладу візьмімо Чернігівську область, одну з найбільших в Україні за територією і водночас одну з найменш заселених (населені пункти зазвичай невеликі та розташовані на значній відстані один від одного). Зокрема в Чернігівському районі, площа якого перевищує територію таких європейських держав, як Люксембург, Андорра, Ліхтенштейн, розміщено 123 населені пункти (протяжність його в одному напрямку — 70 км). Тому зрозуміло, що люди з віддалених хуторів і сіл приїздять у Чернігів на стаціонарне лікування. Вони не можуть щоденно відвідувати стаціонар денного перебування або отримувати амбулаторне лікування. На сьогодні в районі функціонує 73,8 ліжка на 10 тис. населення. Це середній показник (з урахуванням зазначених особливостей), що не дуже відрізняється від такого деяких європейських країн. Також скорочення ліжкового фонду має бути поступовим: у міру зменшення термінів перебування хворого в стаціонарі за рахунок впровадження сучасних технологій лікування. Наприклад, після запровадження в нашій лікарні методу лапароскопічної холецистектомії період лікування пацієнтів цього профілю скоротився з 2-3 тижнів до 3-5 днів. Тобто спочатку ретельно відпрацьовується нова технологія (а це потребує низки організаційних та санітарно-освітніх заходів, оскільки всі ускладнені та задавнені випадки оперуються саме традиційним методом), а вже потім скорочуються ліжка. На жаль, держава практично не виділяє коштів на запровадження сучасних технологій (на закупівлю нового обладнання та витратних матеріалів, відповідне перенавчання персоналу тощо). До речі, метод лапароскопічної холецистектомії в нашій лікарні було впроваджено не за державні кошти, а завдяки спонсорській допомозі. На жаль, сьогодні доводиться констатувати, що мета у Міністерства одна — скорочення витрат на охорону здоров’я. І якщо Постанову №1024 буде реалізовано, головні лікарі медичних закладів будуть змушені звільняти частину медичних працівників, адже на сьогодні чисельність штату напряму пов’язана з кількістю ліжок. Це, відповідно, посилить соціальну напругу і в медичних колективах, і серед населення. Адже умови запропонованого скорочення не враховують потреб і можливостей надання не лише планової, а й екстреної цілодобової медичної допомоги за всім спектром патологій у межах терапевтичного та хірургічного вікон. Зауважу: зараз наша лікарня працює з великим навантаженням, практично всі відділення переповнені (майже третина госпіталізованих — хворі на грип та ГРВІ), і я не уявляю, як ми надаватимемо допомогу хворим у подібних ситуаціях, коли ліжка скоротять.
Петро КІРПІК, Голова первинної профспілкової організації КЗ «Болградська центральна районна лікарня» Одеської областіКоли нас у черговий раз закликають скорочувати ліжка, аргументуючи це тим, що вивільнені внаслідок оптимізації кошти будуть спрямовані на поліпшення якості медичної допомоги та інші «блага і процвітання» лікарень, які здійснили такі скорочення, одразу виникає пропозиція — доведіть на прикладі. Бо на власному досвіді я пересвідчився в протилежному: оптимізація ліжкового фонду нашу лікарню не врятувала, а фінансування не залежить від того, приймає чи ні її керівництво прогресивні управлінські рішення. У 1989 році в медичних закладах району налічувалося 865 ліжок, 500 з них — у ЦРЛ, решта — у 9 дільничних лікарнях. Ми розуміли, що обсяги державного фінансування не дадуть нам змоги утримувати такого «монстра», тож почали поступово скорочувати ліжковий фонд, довівши його до 365 ліжок, що становить 50,9 на 10 тис. населення. Тобто навіть новий норматив ми вже давно виконали й перевиконали. Але кошти на утримання оновленого фонду в нас не з’явилися. Тож через недостатнє фінансування ЦРЛ у 2015 році були змушені ще більше «скоротитися»: з липня минулого року призупинили роботу 30 ліжок туберкульозно-легеневого відділення і стільки ж — терапевтичного. Відтак нині в районі функціонує 300 стаціонарних ліжок (показник — 42,6 на 10 тис. населення). Чи врятувало це нас? Аж ніяк. Бо рішення, куди і як розподіляти кошти, залежить не від нас. Цього року район отримав медичну субвенцію в розмірі 40,9 млн грн. На сесії Болградської райради, де затверджували районний бюджет, вона стала справжнім каменем спотикання. Методом продавлювання, з порушенням регламенту і процедури голосування з третьої спроби районний бюджет таки було затверджено. Депутати розподілили медичну субвенцію між районним ЦПМСД і ЦРЛ у пропорції 35 і 65% відповідно. Але коштів, котрі дісталися внаслідок такого розподілу (навіть з урахуванням залишку минулорічної субвенції та додаткових ресурсів з місцевого бюджету, яких, до речі, виділено менше, ніж на первинку), не вистачить на елементарне виживання лікарні. Доведеться й надалі скорочувати ліжковий фонд (проте це вже за межами розумного й припустимого!), штати медичних працівників, зменшувати асигнування на придбання дезінфекційних засобів, ліків для надання невідкладної допомоги, утримання хворих у стаціонарі. Не в повному обсязі закладені кошти на заробітну плату, не передбачені асигнування на заміщення тимчасово відсутніх працівників та інші необхідні надтарифні виплати, на індексацію заробітної плати тощо. Туберкульозно-легеневе відділення доведеться закрити, перевівши хворих на лікування в спеціалізовані установи (поки ми лише призупинили роботу цих ліжок, а не скоротили їх, та тепер іншого виходу немає). А райрада вмиває руки, мовляв, ми жодних рішень про закриття не приймали, це — ваша «воля». Більше того, нині розробляються відповідні заходи з передачі ЦПМСД додаткових, не властивих для первинки послуг (лабораторних досліджень, фізіотерапевтичних процедур, акушерської допомоги тощо), аби довести рівень фінансування центру до 40%. Минулого року він становив 27%, цьогоріч асигнування збільшили на 2,5 млн грн. Будь ласка, але ж не за рахунок зменшення фінансування ЦРЛ на 3-4 млн грн! Перетягування ковдри — це не реформи, воно нікого не врятує. Департамент охорони здоров’я ОДА, куди ми звернулися по допомогу, відмахується, мовляв: вирішуйте ці питання на місцях. А як вирішувати? Чарівна паличка у вигляді подальшого скорочення ліжок вже не спрацює — доведеться взагалі закривати лікарню, оскільки вона не зможе повноцінно функціонувати. Бо на 2016 рік на харчування хворих у стаціонарі не передбачено жодної копійки, як і на забезпечення пільговиків, на протезування. На медикаменти маємо 790 тис. грн. Це за нинішнього рівня цін на 300 ліжок, на 70 тис. населення району, включно з ліками на невідкладну допомогу, наркотичними препаратами тощо! Відтак у цьому році на одного стаціонарного хворого припаде 4,67 грн на ліки та 3,37 грн на харчування (за рахунок асигнувань з місцевого бюджету). Безперечно, усі претензії й обурення пацієнти адресуватимуть медикам, люди не розбиратимуться, хто скільки коштів виділив, як їх розподіляли, та ще й наслухавшись заяв про те, що лікарні очолюють неефективні менеджери, котрі не вміють раціонально використовувати кошти, тримаються за «зайві ліжка» тощо. І найбільше про це кричать відповідальні за розподіл коштів. Однак, розписуючи нулі на життєво важливі статті витрат, вони не пропонують розумних і дієвих рішень щодо виходу із ситуації. Нам більше нікуди скорочуватися. І надлишку кадрів у нас немає. Більше того, лікарні потрібні анестезіологи та невропатолог. Ще більший дефіцит лікарів на первинці, молодь не хоче там працювати, бо житло, яке надається, без перебільшення, як-то кажуть, — без вікон, без дверей. Можливо, коли через кричуще недофінансування і скорочення «понад межу» лікарні почнуть закриватися, люди нарешті зрозуміють, хто в цьому винен — лікарі чи представники влади. І останнім нарешті доведеться взяти на себе відповідальність за стан галузі. Нещодавно я відвідував одне зібрання, де була присутня Ольга Богомолець, що звинувачувала лікарів у невмінні управляти галуззю, економити кошти та працювати на місцях. Представники Міністерства хором піддакували їй, розповідали про успішні реформи в Грузії тощо. Склалося враження, що ці люди прилетіли з іншої планети. Їм би не в Грузію, а в українську глибинку поїхати, аби ознайомитися з реаліями, на які вони накладають свої «ідеї», та побачити на власні очі наслідки необдуманих рішень, у тому числі й прийнятих на місцях.
http://www.vz.kiev.ua
