Проблема з авторизацією вирішена. Якщо хтось не може увійти на форум, прошу писати на пошту admin@surgeryzone.net

Лікування інсульту - рекомендації

Аватар користувача
Irena
Повідомлень: 133
З нами з: 19 лютого 2015, 21:51
Спеціальність: невролог
Звідки: Київ

Лікування інсульту - рекомендації

Повідомлення#1 » 14 березня 2015, 21:43

Інсульт — це клінічний синдром, який характеризується гострим розвитком осередкової неврологічної симптоматики та/або загально-мозкових порушень, які зберігаються протягом >24 год або призводять до смерті хворого в більш короткий проміжок часу. Інсульт поділяють на геморагічний та ішемічний. Етапи лікування хворих на мозковий інсульт поділяють на:
  • догоспітальний (надання допомоги лінійними та спеціалізованими бригадами екстреної медичної допомоги);
  • госпітальний (інтенсивна терапія в інсультних відділеннях);
  • відновного лікування (ангіоневрологічні, неврологічні, реабілітаційні відділення, кабінети поліклінік, санаторії);
  • диспансерний (сімейні лікарі, районні неврологи).

Догоспітальний етап


На догоспітальному етапі проводять діагностику інсульту та оцінку неврологічних функцій (стан дихання та кровообігу). Паралельно забезпечують терапію станів, що загрожують життю хворого, та організацію направлення його до спеціалізованого інсультного відділення. Лікування станів, що загрожують життю хворого (за системою АВС): 1. Адекватна оксигенація:
  • запобігання западанню язика;
  • проведення туалету дихальних шляхів;
  • введення повітроводу;
  • за наявності показань (тахіпное 35–40 дихальних рухів за 1 хв, наростаючий ціаноз, артеріальна дистонія) проводять штучну вентиляцію легень, інгаляцію зволоженим повітрям.
2. Підтримка оптимального рівня артеріального тиску (АТ). Від екстреного парентерального введення антигіпертензивних препаратів слід відмовитися, знижувати АТ рекомендовано не більше ніж на 15–20% від вихідного рівня. Для зниження АТ застосовують 0,01% розчин клонідину в дозі 0,5–1,5 мл внутрішньовенно або 0,15–0,075 мг внутрішньо. При артеріальній гіпотензії рекомендовано вводити вазопресорні препарати — допамін в дозі 18 мкг/кг/хв внутрішньовенно крапельно та/або адреналін внутрішньовенно крапельно в дозі 2–10 мкг/кг/хв. При прогресуванні серцевої недостатності показано застосування серцевих глікозидів.
3. Купірування судомного синдрому і психомоторного збудження. Показано застосування препаратів бензодіазепінового ряду (діазепам) в дозі 2–4 мл 0,5% розчину в 20 мл ізотонічного розчину натрію хлориду внутрішньовенно повільно або внутрішньом’язово. Якщо цим не вдається купірувати судоми, рекомендовано застосовувати натрію оксибутират із розрахунку 40–50 мг/кг внутрішньовенно або внутрішньом’язово.
4. Профілактику набряку головного мозку забезпечують підняттям головного кінця носилок (ліжка) на 20–30°, ліквідацією компресії вен шиї. Інсульт є невідкладним станом; усі пацієнти потребують термінової госпіталізації (терміновість визначається «терапевтичним вікном» ≈3–3,5 год).

Госпітальний етап


На госпітальному етапі проводять первинну оцінку стану пацієнта. Встановлюють наявність інсульту та загрозливих для життя симптомів, локалізацію інсультної зони, етіологію та прогноз захворювання. Для визначення типу інсульту необхідна термінова комп’ютерна томографія (КТ) або магнітно-резонансна томографія (МРТ) головного мозку. У хворих з підозрою на субарахноїдальний крововилив показано проведення люмбальної пункції. Однак вона протипоказана при підозрі на об’ємний внутрішньочерепний процес (загроза дислокаційних порушень). У разі, коли КТ або МРТ недоступні, слід обов’ язково проводити ехоенцефалоскопію, за відсутності протипоказань — люмбальну пункцію і дослідження ліквору. За необхідності виконують рентгенографію черепа та органів грудної клітки, електроенцефалографію за наявності судомного синдрому, отримують консультацію ендокринолога. В інсультному відділенні проводять моніторинг неврологічного статусу, рівня свідомості (за шкалою коми Глазго), АТ, пульсу, температури тіла, газового складу крові, глюкози крові, а також електрокардіографію. Основними напрямками в гострий період лікування мозкового інсульту є:
  • відновлення та стабілізація функцій життєво важливих органів і систем;
  • диференційована патогенетична терапія;
  • профілактика і лікування ускладнень: неврологічних (вторинна геморагія, набряк мозку, епілептичний синдром), інфекцій сечовивідних шляхів, пневмонії, пролежнів, тромбозу глибоких вен, тромбоемболії легеневої артерії;
  • рання реабілітація;
  • вторинна профілактика інсульту.


Відновлення та стабілізація функцій життєво важливих органів і систем


Щодо загальнотерапевтичних заходів, слід забезпечити корекцію порушень дихання, регуляцію функцій серцево-судинної системи, нормалізацію водно-електролітного балансу, контроль метаболізму глюкози і температури тіла.
Корекція порушень дихання
Корекція порушень дихання потребує проведення моніторингу оксигенації з пульсоксиметрією. У випадку гіпоксії (сатурація кисню <92%) необхідне введення кисню (2–4 л/хв). Також слід розглянути необхідність інтубації та штучної вентиляції легень при тяжких захворюваннях легень, гострій аспірації, порушенні рівня свідомості з ризиком аспірації, втраті стовбурових рефлексів.

Регуляція функцій серцево-судинної системи і контроль АТ при ішемічному інсульті

Рекомендовано зниження рівня систолічного АТ, якщо він становить >220 мм рт. ст., та діастолічного АТ — при рівні >120 мм рт. ст. Антигіпертензивна терапія показана пацієнтам із серцевою недостатністю, розшаруванням аорти, гострим інфарктом міокарда, гострою нирковою недостатністю та яким заплановано проведення тромболізису або гепаринотерапії. У пацієнтів із артеріальною гіпертензією (АГ) слід підтримувати середній рівень АТ 180/100–105 мм рт. ст. Рекомендовано застосовувати:
  • каптоприл 6,25–12,5 мг внутрішньо;
  • лабеталол 5–20 мг внутрішньовенно;
  • клонідин 0,15–0,3 мг внутрішньом’язово, внутрішньовенно або 0,15–0,075 мг внутрішньо;
  • гідралазин 5 мг з метопрололом 10 мг внутрішньовенно.
При рівні діастолічного АТ >140 мм рт. ст. у двох вимірюваннях протягом 5 хв застосовують нітрогліцерин або натрію нітропрусид внутрішньовенно (0,5–1,0 мг/кг/хв). Слід уникати прийому ніфедипіну та різкого зниження АТ.

Регуляція функцій серцево-судинної системи і контроль АТ при геморагічному інсульті
Показаннями до антигіпертензивної терапії є дуже високі показники АТ (середній АТ >130 мм рт. ст.) та ураження внутрішніх органів внаслідок АГ. Для зниження АТ застосовують блокатори кальцієвих каналів (німодипін, верапаміл). Німодипін вводять внутрішньовенно безперервно крапельно у дозі 10–30 мкг/кг/добу під контролем АТ. Не рекомендується знижувати АТ на >15–20% від вихідного рівня. Техніка введення: 15 мл німодипіну розводять в 500 мл ізотонічного розчину натрію хлориду і вводять внутрішньовенно крапельно повільно або через інфузомат зі швидкістю 20 мл/год протягом доби. Введення продовжують не менше ніж 10–14 днів із подальшим переходом на таблетовану форму (60 мг до 6 разів на добу протягом 14 днів). При гіпотензії рекомендоване відновлення об’єму циркулюючої крові за допомогою розчину альбуміну, декстрану, гідроксиетилкрохмалю, ізотонічного розчину натрію хлориду. За необхідності застосовують поєднане введення епінефрину 0,1–2,0 мг/год та добутаміну 5–50 мг/год.

Нормалізація водно-електролітного балансу
Слід щоденно вимірювати водно-електролітний баланс та осмолярність плазми крові. У пацієнтів із набряком головного мозку рекомендовано підтримувати водний баланс на рівні 300–500 мл. Протипоказані гіпотонічні розчини (0,45% розчин натрію хлориду), оскільки їх застосування підвищує ризик розвитку набряку мозку. Надлишок вмісту рідини підвищує ризик виникнення набряку легень та мозку. Також протипоказані розчини глюкози.

Контроль метаболізму глюкози
Вкрай необхідним є моніторинг рівня глюкози у пацієнтів з інсультом та цукровим діабетом, оскільки гіпо- та гіперглікемія погіршують стан хворих. При рівні глікемії >10 ммоль/л слід проводити інсулінотерапію, а при гіпоглікемії <2,8 ммоль/л — інфузійну терапію 10% розчином глюкози внутрішньовенно.

Контроль температури тіла
Лихоманка негативно впливає на відновлення хворого після інсульту. Температуру тіла >37,5 °С потрібно знижувати жарознижувальними препаратами (парацетамол 500 мг внутрішньо). До 85% усіх випадків гіпертермії зумовлено інфекційними захворюваннями, тому слід встановити локалізацію інфекції.

Дисфагія
Усім без винятку пацієнтам з інсультом необхідно перевіряти функцію ковтання, контролювати консистенцію їжі та позу пацієнта при її прийомі. При тяжкій дисфагії рекомендовано ентеральне харчування.

Лікування і профілактика ускладнень інсульту



Набряк головного мозку
Першочергові дії: підняти верхню частину тулуба та голову на 20–30°, повернути голову на бік, звільнити яремні вени від стискання. Обов’язкові дії: контроль і нормалізація температури тіла, контроль АТ, знеболення та седація. Не слід використовувати глюкозовмісні розчини. При розвитку набряку головного мозку застосовують манітол 0,25–0,50 мг/кг внутрішньовенно крапельно безперервно або кожні 4–6 год, що виключає феномен віддачі. Можна призначати 4 мл 10% розчину гліцеролу на 250 мл ізотонічного розчину натрію хлориду внутрішньовенно крапельно. Після закінчення інфузії доцільно призначити внутрішньовенно 1 мг/кг фуросеміду. Рекомендовано проводити підтримку нормоволемії й осмолярності плазми крові на рівні >310–320 мг/кг. При неефективності вищенаведених дій рекомендована штучна вентиляція легень на рівні нормовентиляції, щоб досягти парціального тиску вуглекислого газу у крові ≈35–40 мм рт. ст. Гіпервентиляція може бути корисною при підготовці до оперативного лікування. Можна застосовувати тіопентал натрію в дозі 250–500 мг. Призначення кортикостероїдів не рекомендоване. Інколи вдаються до хірургічного лікування у вигляді вентрикулостомії зі встановленням інтравентрикулярного дренажу, хірургічної декомпресії задньої черепної ямки.

Судомний синдром
Епілептичні судоми виникають частіше при геморагічному інсульті, широкому інфаркті мозку із залученням кори, емболічному синдромі. Рекомендовано протисудомну терапію при повторних нападах. Препаратами вибору є клоназепам або лоразепам внутрішньовенно, фенітоїн внутрішньовенно або внутрішньо. Можливе призначення карбамазепіну, вальпроєвої кислоти та препаратів бензодіазепінового ряду.

Бронхопневмонія
20–50% летальних випадків при інсульті зумовлені бронхопневмонією. Факторами ризику її розвитку є похилий вік, іммобілізація, імунодепресія, зниження рівня свідомості, ентеральне харчування. У більшості випадків пневмонія спричинена аспірацією, у зв’язку з чим не рекомендовано пероральне харчування у тяжкому стані, якщо є порушення свідомості або ковтання, відсутній ковтальний і/або кашльовий рефлекс. Цим пацієнтам слід призначити антибіотики.

Інфекції сечовивідних шляхів
У близько 80% випадків розвиток інфекції сечовивідних шляхів зумовлений катетеризацією. Рекомендовано постійний бактеріологічний контроль сечі. За необхідності призначають антибіотики.

Пролежні
Пролежні виникають у 20% пацієнтів з інсультом. Для їх профілактики слід застосовувати спеціальні матраци (повітряні, водні), утримувати шкіру пацієнта сухою та часто його перевертати, за показаннями призначати антибіотики. При великих некротичних виразках показане хірургічне лікування.

Тромбоз глибоких вен
У 30–50% пацієнтів протягом перших 2 тиж після інсульту відзначають тромбоз глибоких вен за відсутності профілактичного лікування. Найбільший ризик тромбозу виникає в період 2–7 днів від початку інсульту. Факторами ризику є вік, ступінь паралічу, кількість днів іммобілізації, фібриляція передсердь. З метою профілактики рекомендована рання реабілітація, використання еластичних панчіх, призначення антикоагулянтів.

Тромбоемболія легеневої артерії
Летальні випадки внаслідок тромбоемболії легеневої артерії відмічають у 18–25% пацієнтів з інсультом. Тромбоемболія легеневої артерії може виникнути з 3-го дня, але найчастіше — в період 2–4 тиж від початку інсульту. Для профілактики розвитку тромбозу глибоких вен та легеневої артерії показано застосування гепарину в низьких дозах або низькомолекулярних гепаринів (надропарин в дозі 0,3 мл 1 раз на добу протягом 7–10 днів). Також слід застосовувати ранню реабілітацію.

Диференційоване патогенетичне лікування при ішемічному інсульті


В основі диференційованого патогенетичного лікування при ішемічному інсульті лежить комплекс заходів, спрямованих на відновлення прохідності судинного русла.

Тромболітична терапія
Показаннями до проведення тромболітичної терапії є:
  • гострий ішемічний інсульт;
  • вік хворого <80 років;
  • тривалість від початку захворювання 3–3,5 год;
  • відсутність змін або наявність вогнищевого інфаркту невеликих розмірів без ознак геморагії на КТ (пацієнти з великими розмірами зони інфаркту не підлягають тромболізису);
  • ступінь тяжкості інсульту за Скандинавською шкалою 12–50/58 од.;
  • отримання згоди пацієнта або членів його сім’ї на проведення тромболізису.
В перші 3 год від початку інсульту вводять внутрішньовенно активатор плазміногену альтеплази в дозі 0,9 мг/кг (10% дози вводять болюсно, потім повільно протягом 6 хв). Внутрішньовенне введення альтеплази не слід проводити, якщо час початку інсульту точно не встановлено (інсульт під час сну).

Антикоагулянти
Антикоагулянти застосовують з метою профілактики тромбозу глибоких вен, при інсульті, зумовленому кардіогенною емболією з високим ризиком реемболізації (штучний клапан серця, внутрішньосерцевий тромб, фібриляція передсердь, інфаркт міокарда, серцева недостатність), при високому ступені симптоматичного каротидного стенозу, коагулопатії, симптоматичній дисекції екстракраніальних артерій, церебральному венозному тромбозі. Не рекомендується застосування антикоагулянтів при:
  • широкому інфаркті мозку (>50% басейну середньої мозкової артерії);
  • неконтрольованій АГ;
  • тяжких захворюваннях печінки та нирок;
  • виразковій хворобі шлунка;
  • вираженій тромбоцитопенії;
  • одночасному застосуванні антикоагулянтів з нестероїдними протизапальними препаратами, антикоагулянтами непрямої дії, кровозамінниками, декстраном.
Рекомендовано застосування гепарину в добовій дозі 10–15 тис. од. під шкіру живота 4–6 разів на добу протягом 5 днів під контролем лабораторних показників (активований частковий тромбопластиновий час не має збільшитися у >2 рази). За 1–2 дні до закінчення курсу терапії слід знижувати дозу гепарину під контролем і прикриттям антикоагулянтів непрямої дії (варфарин у дозі 5,5 мг/добу). Знизити частоту розвитку геморагічних ускладнень дозволяє застосування низькомолекулярних гепаринів протягом 3 тиж (надропарин, еноксапарин, дальтепарин). Результати клінічних досліджень показали, що застосування надропарину в дозі 0,3–0,4 мл 1–2 рази на добу протягом 7–10 днів дозволяє знизити летальність та покращити відновлення неврологічних функцій.

Інгібітори агрегації тромбоцитів
Встановлено, що застосування ацетилсаліцилової кислоти в дозі 160–300 мг/добу протягом 48 год від початку інсульту знижує смертність та ймовірність рецидиву інсульту. Прийом ацетилсаліцилової кислоти перед та протягом 24 год після проведення тромболізису не рекомендоване.

Диференційоване патогенетичне лікування при геморагічному інсульті


Основи базисної терапії при геморагічному інсульті мають деякі особливості та полягають у проведенні:
  • регуляції функції серцево-судинної системи, в першу чергу АТ;
  • корекції об’єму циркулюючої крові;
  • корекції гемореологічних властивостей крові;
  • заходів, направлених на зменшення набряку головного мозку і внутрішньочерепної гіпертензії.


Внутрішньомозковий крововилив

Хірургічне лікування
При відборі хворих для хірургічного лікування слід враховувати тяжкість стану пацієнта, ступінь пригнічення свідомості, об’єм гематоми, наявність і вираженість внутрішньочерепної гіпертензії й оклюзійно-дислокаційного синдрому. Показаннями до хірургічного лікування є:
  • крововиливи в мозочок об’ємом >5 мл або розвиток оклюзійної гідроцефалії;
  • латеральні (лобарні) крововиливи об’ємом >30–40 мл.


Медикаментозна терапія
Медикаментозна терапія полягає в підтримці нормоволемії шляхом внутрішньовенного введення електролітних розчинів (0,9% розчину натрію хлориду), штучних (розчини гідроксиетилкрохмалю) і натуральних (альбумін) колоїдів у сукупності з раннім ентеральним харчуванням. Зі штучних колоїдних розчинів у першу чергу призначають гідроксиетилкрохмаль у зв’язку з тим, що він має стабільну і довгу (до 6 год) гемодинамічну дію та позитивно впливає на імунну систему. Доза гідроксиетилкрохмалю становить 6–8 мл/кг/добу, але не >20 мл/кг/добу. На тлі АГ гідроксиетилкрохмаль вводять внутрішньовенно крапельно повільно зі швидкістю 20 мл/год, при гіпотензії — в одному флаконі з допаміном до 5–7 мкг/кг/хв. В іншому разі вводять 10% розчин альбуміну в дозі до 200 мл/добу. Корекцію рівня АТ проводять при показниках середнього АТ >130 мм рт. ст. й ураженні внутрішніх органів внаслідок АГ. Проводять при геморагічному інсульті і корекцію гемостазу, яка направлена на зниження активності протеолітичних ферментів (апротинін). З ангіопротекторів рекомендовано застосування етамзилату 1–2 мл внутрішньовенно через 4–6 год упродовж 5–6 днів.

Нейропротекція (цитопротекція, метаболічний захист мозку)
Проведення нейропротекторної терапії рекомендовано вже з догоспітального етапу, при появі перших симптомів інсульту. Первинну нейропротекцію слід починати з перших хвилин захворювання протягом перших 3 год. Рекомендується вводити антагоністи глутаматних рецепторів — 25% розчин сірчанокислої магнезії в дозі 3,5 г/добу (по сухій речовині). Вторинна нейропротекція включає застосування токоферолу ацетату в дозі 2 мл 5% розчину внутрішньом’язово протягом 10 днів або емоксипіну в дозі 15 мл 1% розчину внутрішньовенно крапельно протягом 10 днів з переходом на внутрішном’язове введення протягом 14 днів. На сьогодні найкращим нейропротектором вважається цитиколін, який зменшує вираженість симптомів церебральної дисфункції при гострому порушенні мозкового кровообігу, знижує рівень амнезії, поліпшує стан при когнітивних, сенситивних і рухових розладах, а також послаблює вираженість симптомів, які спостерігають при гіпоксії та ішемії мозку, включаючи погіршення пам’яті, емоційну лабільність, порушення здатності виконувати звичайні дії з самообслуговування. Нещодавно на фармацевтичному ринку України з’явився препарат цитиколіну вітчизняного виробництва Цитімакс. Зазначимо, що досить ефективним є поєднання цитиколіну з депротеїнізованим гемодериватом із телячої крові.

Субарахноїдальний крововилив
У 80% випадків причиною субарахноїдального крововиливу є розрив мішкоподібної аневризми внутрішньомозкових судин або артеріовенозної мальформації головного мозку. У зв’язку з цим пацієнт якнайшвидше повинен бути оглянутий нейрохірургом для вирішення питання щодо хірургічного лікування. Тривале консервативне лікування, особливо пацієнтів із субарахноїдальним крововиливом І–ІV ступеню тяжкості за шкалою Ханта — Хесса, неприпустимо. У нейрохірургічному відділенні після виконання селективної ангіографії з контрастуванням усіх судинних басейнів вирішують питання про вибір хірургічної тактики.

Хірургічне лікування
Показаннями до раннього хірургічного лікування є:
  • ризик повторного розриву аневризми, частота якого становить 26% протягом 2 тиж, а летальність може сягати 76%;
  • попередження ішемічних ускладнень, які виникають у 64% і закінчуються летально у 14% хворих;
  • наявність внутрішньомозкової гематоми, яка спричиняє компресію і дислокацію мозку.


Лікування вазоспазму
У медикаментозному лікуванні вазоспазму застосовують:
  • антагоністи іонів кальцію (німодипін);
  • нестероїдні протизапальні препарати (диклофенак в дозі 150–300 мг/добу);
  • селективні блокатори циклооксигенази-2 (мелоксикам в дозі 7,5–30 мг/добу, німесулід в дозі 250–400 мг/добу, целекоксиб в дозі 450 мг/добу).

Етап відновного лікування
На цьому етапі здійснюється відновлення (покращення) порушених функцій, психічна і соціальна реабілітація, профілактика постінсультних ускладнень. Основними принципами реабілітації є:
  • максимально ранній початок (у гострий період);
  • постійність і систематичність;
  • етапність та комплексність;
  • активна участь у реабілітації хворого і членів його сім’ї.

За матеріалами: Посилання доступне лише для зареєстрованих користувачів

Володимир Алейнік
Повідомлень: 149
З нами з: 20 березня 2015, 11:35
Спеціальність: травматологія і ортопедія
Звідки: Львів
Місце роботи: Медичний центр фізичної терапії та медицини болю "Інново"

Re: Лікування інсульту - рекомендації

Повідомлення#2 » 20 березня 2015, 18:15

Уніфікований клінічний протокол медичної допомоги "Ішемічний інсульт (екстрена, первинна, вторинна (спеціалізована) медична допомога, медична реабілітація)" Посилання доступне лише для зареєстрованих користувачів

Володимир Алейнік
Повідомлень: 149
З нами з: 20 березня 2015, 11:35
Спеціальність: травматологія і ортопедія
Звідки: Львів
Місце роботи: Медичний центр фізичної терапії та медицини болю "Інново"

Re: Лікування інсульту - рекомендації

Повідомлення#3 » 06 квітня 2015, 22:09

Клінічні Настанови для фізичної терапії пацієнтів з інсультом

Р. ван Пеппен, Дж. Кваккел, Б. Гармелінг-ван дер Велл, Б. Коллен, Дж. Гоббелен, Дж. Буурке та ін.

А – Вступ

Клінічні настанови - це «методично розроблені рекомендації, метою яких є допомога надавачам послуг і пацієнтам приймати рішення щодо найбільш відповідного догляду в конкретних ситуаціях». Клінічні настанови, розроблені Королівською голландською асоціацією фізичних терапевтів, щодо проблем "Інсульту", є практичними рекомендаціями для фізичних терапевтів, які працюють з пацієнтами, що перенесли гостре порушення мозкового кровообігу (ГПМК) або інсульт. Назва цього документу, включає термін «інсульт», відповідно до звітів Голландського інституту вдосконалення охорони здоров'я (CBO) і Голландського Фонду проблем серця (NHS). Ці Клінічні настанови використовують термін «пацієнти з інсультом», виходячи з позиції фізичного терапевта. Обґрунтування цього пояснюється у розділі А.2. Дані Клінічні настанови можна розглядати як адаптацію для фізичних терапевтів мультидисциплінарних настанов по «Реабілітації після інсульту», що були розроблені під егідою Голландського Фонду проблем серця у 2001 році [2]. З урахуванням мультидисциплінарного характеру вплив Клінічних настанов на «Реабілітацію після інсульту», фізичні терапевти повинні постійно координувати свою специфічну терапію з іншими фахівцями в команді. Основним підґрунтям у розробці даних Клінічних настанов з реабілітації є науково-доказова медична практика, а також відповідної координація та постійної підтримки якості послуг для усіх надавачів послуг, що беруть участь у терапії, незалежно від установи, до якої був прийнятий пацієнт. Для забезпечення якості Клінічних настанов з фізичної терапії пацієнтів з інсультом відповідно до міжнародно визнаних стандартів, робоча група подала заявку на Затвердження даних Клінічних настанов до Комітету по дослідженню та оцінці (AGREE) [3]. Інструмент AGREE оцінює якість звітності, а також якість деяких аспектів рекомендацій, що свідчить про реалістичність досягнення поставленої мети. Однак, це не гарантує правдивих показників впливу на результати пацієнтів.
При написанні даних Клінічних настанов, робоча група наскільки це було можливо, дотримувалася процедури науково-доказової медичної практики (НДМП), для того, щоб досягнути систематичного підходу [4]. Відповідно до принципів науково-доказової медичної практики, необхідно адаптувати план терапії, так, щоб він якомога краще відповідав побажанням пацієнта та його/її сім’ї [4]. Потреби пацієнтів можуть істотно відрізнятися, що відображається у значних коливаннях тривалості фізичної терапії, від єдиного консультативного заняття і до інтенсивного щоденного впливу, яке може тривати впродовж багатьох місяців. Побажання пацієнтів і їх сімей, результатом яких повинно бути досягнення за допомогою терапії конкретних цілей, слід формулювати у вигляді конкретних питань, і занести їх у план фізичної терапії. Сформульовані цілі фізичної терапії повинні бути реалістичними і здійсненними для пацієнта протягом того часу, що є у його розпорядженні. Це передбачає, що фізичні терапевти повинні володіти прогностичним розумінням, а також знаннями про досяжність бажаних результатів втручання. Вони також повинні будуть застосовувати свої знання про вирішальні чинники, які можуть передбачити шанси на одужання, а також взяти до уваги час, що минув після початку інсульту, для того, щоб оцінити можливість досягнення поставлених цілей. Все це означає, що фізична терапія повинна бути адаптована до конкретного пацієнта. Через рівні проміжки часу, фізичний терапевт повинен систематично проводити оцінку цілей (моніторинг) і, при необхідності, коригувати їх. Останнє означає, що інші члени групи по догляду повинні регулярно отримувати інформацію про хід фізичної терапії, краще, коли це відбувається під час мультидисциплінарних консультацій. У той же час, питання, які були сформульовані, цілі фізичної терапії, план втручання та їх оцінка також повинні бути записані в письмовій формі і включені в мультидисциплінарну карту пацієнта. Іноді буває важко провести чітку межу між дисциплінами щодо заходів, які можуть бути запропоновані для пацієнтів з інсультом.
Існує, наприклад, багато спільного між фізичною терапією і працетерапією, яка включає не тільки професійне навчання, а насамперед самообслуговування та адаптацію (коментар робочої групи Української Асоціації фізичної терапії), і тому інколи незрозуміло, якій з цих двох професійних сфер належить певне професійне втручання. Прикладами є тренування дрібної моторики, а також навчання навичок самообслуговування. Чітке узгодження між дисциплінами може допомогти уникнути неясності/незрозумілості щодо обов'язків.

Дані Клінічні настанови пропонують 72 рекомендації з фізичної терапії для пацієнтів з інсультом. Кожна рекомендація базується на результатах досліджень, опублікованих у рецензованих фахівцями журналах. Рекомендації по кожному з різних втручань фізичної терапії пропонуються в окремих розділах, кожен пункт приділяє особливу увагу:

• сфері МКФ (Міжнародна класифікація функціонування);
• кількості виявлених досліджень;
• характеристикам втручання;
• характеристикам пацієнтів;
• описаному ефекту терапії;
• аналізу методологічної якості;
• кількісному аналізу ефекту (якщо можливо);
• наслідкам проведеної терапії;
• рекомендаціям для проведення терапії
• інструментам для вимірювання, рекомендованим для оцінки.

Інформація, представлена в цих Клінічних настановах, дасть змогу терапевтам визначити, якою мірою результати, представлені у науковій літературі мають відношення до пацієнта, якого вони протягом терапії супроводжують. Дані Клінічні настанови описують втручання фізичної терапії. Крім того, робоча група розробила форму обстеження для фізичних терапевтів, яка дозволяє їм обстежувати пацієнтів з інсультом однаково, незалежно від установи, до яких вони були прийняті. Форма обстеження призначена для того, щоб сприяти формуванню чіткого спілкування між фізичними терапевтами в неврологічному відділенні, а також між фізичними терапевтами в різних закладах.

А.1 Мета Клінічних настанов для фізичних терапевтів, що займаються реабілітацією пацієнтів з інсультом

Визначення
Клінічні настанови – це «методично розроблений довідник, складений експертами, які звертаються до змісту систематичної фізичної терапії для проведення терапії при конкретних захворюваннях, а також аспектів практичної організації професійної діяльності». [5,7]


Відповідно до цього визначення, керівні принципи можна розглядати як «сучасний рівень розвитку» діяльності фізичної терапії, пропонуючи всебічний і прозорий огляд сучасних ідей з наукової літератури. Керівні принципи терапевтичного втручання лише відображають те, що було опубліковано в науковій літературі, звідки випливає, що вони не є повним оглядом усього того, що фізичний терапевт робить у повсякденній практиці, чи повним оглядом всіх професійних втручань, які фізичний терапевт міг би вважати «ефективними». Для ознайомлення із заходами професійного втручання фізичного терапевта, які базуються на думках експертів (рекомендації 4 рівня) читач може звернутися до мультидисциплінарних клінічних настанов «Реабілітація після інсульту».
Це не означає, що втручання, яке не було оцінене в дослідженнях, не пропонує жодної додаткової вартості у фізичній терапії. Все, що можна сказати, так це те, що наукового обґрунтування таких втручань в даний час як і раніше все ще не вистачає. Той факт, що дані настанови обмежені тим, що відомо з літератури, означає, однак, що фахівці можуть отримати з них чітке уявлення про сучасний стан справ стосовно наукової основи для проведення терапії в діагностичній групі з інсультом. Цілі втручання фізичних терапевтів базуються на сферах Міжнародної класифікації функціонування (МКФ) [8]. Відповідно до цієї класифікації, дані Клінічні настанови структуровані наступним чином:

• Загальні принципи проведення терапії (Глава С);
• Етап іммобілізації (Глава D);
• Етап мобілізації:
- Здатність здійснювати ходу та інші спроможності, пов’язані з ходою (Глава Е);
- Дрібна моторика (Глава F);
- Навички щоденної діяльності (Глава G);
- Когнітивна реабілітація (Глава H).
Інструменти оцінки представлені відповідно до тієї самої класифікації (див. Розділ В.10). Чітка і точна мета Клінічних настанов полягає в наступному:
• вдосконалити існуючий догляд пацієнтів з інсультом, базуючись на сучасних наукових поглядах, а також покращити рівномірність і якість наданих послуг;
• детально сформулювати завдання і обов'язки різних професій і сприяти співпраці між ними;
• підтримувати прийняття рішень у процесі професійного догляду;
• виявити прогалини в наявних знаннях, базуючись на наукових дослідженнях.

А.2 Визначення сфери інсульту

Всесвітня організація охорони здоров'я (ВООЗ) визначає інсульт як «клінічні ознаки фокальних порушень мозкових функцій, що швидко розвиваються, які тривають більше 24 годин або призводять до смерті, і які не є наслідком іншої видимої причини, окрім причини судинного походження» [9]. У даному тексті ми надаємо перевагу терміну «інсульт», а не терміну «гостре порушення мозкового кровообігу» (ГПМК), тому що останнє передбачає медичний діагноз [1]. Після того, як було підтверджено ГПМК все одно потрібно встановити діагноз для того, щоб визначити подальшу стратегію втручання [1].

Інсульт можна розділити на:
• крововилив у мозок: близько 15 % усіх інсультів, що поділяються на внутрішньо-мозковий крововилив (10%) і субарахноїдальний крововилив (САК) (5%);
• церебральний інфаркт (фокальна ішемія головного мозку): близько 80 % усіх інсультів [1].

Наступний пункт показує (в дужках) коди відповідно до Міжнародної класифікації хвороб, десяте видання (МКХ-10) [10] Дані Клінічні настанови не поширюються на САК (i60), субдуральний крововилив (у зв'язку з травмою), оклюзію і стеноз (i65 і i66) або пізні наслідки церебрально-васкулярних захворювань (і69). Пацієнти з церебральним крововиливом (i61) будуть потребувати іншої тактики для терапії та вторинної профілактики, на відміну від пацієнтів з інфарктом мозку (i63), хоча інші аспекти догляду та терапії будуть однаковими. Відповідно до рекомендацій Голландського інституту удосконалення системи охорони здоров'я (CBO) і Голландського фонду проблем серця (NHS) не роблять жодної відмінності між різними підтипами, визначеними МКХ-10, оскільки ця класифікація не впливає на процес фізичної терапії [1]. Діагноз САК пов'язаний з іншим природним типом протікання і проведення терапії, і не розглядається у даних Клінічних настановах як це рекомендовано CBO[2].
Структура даних Клінічних настанов, наскільки це можливо базується на шаблонах, які можна розпізнати в природному відновленні пацієнтів з інсультом. Наприклад, у першу добу після ГПМК, пріоритети для фізичної терапії відрізняються від тих пріоритетів, які будуть визначені впродовж декількох наступних тижнів або місяців. Крім того, реабілітація пацієнтів з інсультом зосереджується більше на перші шість місяців, ніж на пізніший етап [11]. Саме тому принципи проведення терапії розрізняють три послідовних етапи:
1. гострий та під-гострий період
a. гострий період: перший тиждень після початку гострого порушення мозкового кровообігу (ГПМК);
b. під-гострий період: з другого по четвертий тиждень після початку інсульту;
2. після гострий період: від першого до шостого місяця після настання інсульту, а також
3. хронічний період: від шести місяців після початку інсульту.

Крім того, тактика проведення терапії у пацієнтів з інсультом, прийнятих в неврологічні відділення лікарні характеризується іншими пріоритетами і, отже, іншими питаннями, ніж, на більш пізніх етапах. У цьому гострому періоді пацієнти зазвичай перебувають у ліжку, поки діагноз не стане зрозумілим. Крім того, іноді не рекомендується мобілізувати пацієнта у зв’язку із зниженням стану свідомості або через інші ускладнення. Можливо також, що повторна активація не є показаною через підвищений внутрішньочерепного тиск, як і в разі крововиливу в мозок. Відповідно до цієї тактики проведення терапії, дані Клінічні настанови розрізняють етап іммобілізації і етап мобілізації. Етап іммобілізації визначається як етап, на якому медична тактика передбачає для пацієнта ліжковий режим, в той час, як етап мобілізації визначається як фаза, в якій пацієнта заохочують вставати з ліжка настільки часто, наскільки це можливо.

А.3 Визначення сфери діяльності фізичної терапії

Фізичні терапевти є частиною мультидисциплінарної команди спеціалістів, яка в першу чергу фокусується на максимально можливому покращенні незалежного функціонування пацієнта, водночас гарантуючи належну якість життя і бажано у власному домі пацієнта. Голландський професійний профіль фізичної терапії включає частину, яка визначає сферу діяльності фізичної терапії, яка описує контекст, у якому працюють фізичні терапевти у Нідерландах, відповідно до їхніх професійних завдань [12]. Згідно з Шотландськими Клінічними настановами (SIGN) фізичний терапевт може бути визначений як «експерт з обстеження і проведення фізичної терапії при порушенні діяльності опорно-рухового апарату» [13].
Фізичну терапію визначають як «сукупність професійного втручання, яка стосується повсякденних рухів людини, яка має на меті попередити, полегшити, зменшити або компенсувати проблеми зі здоров’ям, які пов’язані з функціональними порушеннями, обмеженням в активності і обмеженні в участі у повсякденній діяльності». Будучи фахівцем медичної сфери, фізичний терапевт, в першу чергу зосереджується на відновленні функцій під час повсякденних рухів. Фізична терапія не фокусується на лікуванні основних розладів чи захворювань, таких, як ГПМК, а на зменшенні функціональних обмежень пацієнта, що відносяться або є наслідком хвороб. Професійне втручання фізичних терапевтів у проблеми пацієнтів з інсультом є різноманітним і може включати фізичні терапевтичні вправи, а також застосування фізичних втручань таких, як електротерапія, або їх поєднання.
Фізичні терапевти, які надають послуги пацієнтам з інсультом можуть працювати у різних лікувальних (терапевтичних) закладах таких, як: неврологічні відділення лікарень, реабілітаційні центри і приватні практики. Сфера професійної діяльності фізичної терапії значною мірою збігається зі сферою діяльності працетерапії в плані професійного втручання і методів обстеження з метою визначення навичок самообслуговування, наприклад: при диспраксії. У цих сферах дотичність професійних втручань не може бути просто віднесене до однієї галузі: вирішальне значення має професійна компетентність надавачів послуг.
Враховуючи специфіку компетентності працетерапевтів у випадку проведення терапії при складних порушеннях та обмеженнях, робоча група рекомендує, щоб фізичні терапевти, передавали, де це можливо, процес чи певну ділянку терапевтичного процесу, працетерапевтам, або проводили терапію, регулярно консультуючись з цією групою фахівців. Існує також дотичність із сферою діяльності нейро-психолога, оскільки дефіцит пам'яті і уваги може впливати на процес фізичної терапії. Перш, ніж почати втручання. необхідно також проконсультуватися з нейро-психологом.
Пацієнтів скеровують до фізичних терапевтів згідно з офіційним дозволом лікуючого лікаря або того медичного фахівця, з яким фізичний терапевт співпрацює на засадах взаємного скерування пацієнтів. Таке скерування повинно включати медичні дані, що стосуються клінічного діагнозу, а також, за необхідністю висновки щодо проведених додаткових обстежень таких, як комп’ютерна томографія або сканування МРТ.

Посилання доступне лише для зареєстрованих користувачів

Повернутись до “Неврологія”

Хто зараз онлайн

Зараз переглядають цей форум: 1 і 0 гість

cron