Болі в грудній клітці

[Андрій-Хірург]

Шановні колеги, дуже прошу вас допомогти з діагнозом, проблема у родички.

Жінка 28 років, зріст 167, вага 48. Скарги на болі в грудях стискаючого характеру (уперше виникли - 31.12.2015. ЩД зробила кардіограму - інверсія Т в III, Q - Tс - 381, черговий кардіолог порадив конкор 5мг по 1/4 сублінгвально під час нападу: "якщо ще коли-небудь заболить").

Болі періодично повторюються, під час нападу відчуття нестачі повітря, кашель, переднепритомний стан. Тиск падав до 70/40, причому найбільш гостро усе це - в положенні лежачи. Запаморочення, оніміння кінчика язика або м'язів правої руки/ноги.

У вертикальному положенні біль в грудях і оніміння теж буває, але не так гостро. Після одного з больових нападів і прийому конкора, із слів пацієнтки, оскільки ШД не викликали - ритм почав патологічно сповільнюватися, з'явилося відчуття перебоїв, потім пульс різко почастішав, холодний піт, тремор, почуття оніміння.

Повторна кардіограма в іншій клініці - синусовий ритм, негат. Т в III, серединне положення ЭОС.

ФГС - без патології, Біохімія, ЗАК, ЗАС- N.

УЗД черевної порожнини - норма.

УЗДГ МАГ - асиметрія ЛСК по ЗСА - до 20%, дефицит кровотоку по пр. ХА - 22%, асимметрия ЛСК по ХА - 41%. Неповна экстравазальна компресія ПА. Помірна асиметрія кровотоку по НБА. Атеросклеротичні бляшки не локуються. Функціональний резерв сполучних артерій Вілізієва кола понижений, в артеріальному руслі - дисбаланс судинного тонусу з розвитком дисфункції мозкового кровотоку середнього ступеня.

Конс. офтальмолога - ангіопатия сітківки обох очей.

Ехо-КГ - пролапс мітрального клапана, дод. трабекула в ЛШ

УЗД ЩЗ - норма, гормони ЩЗ- норма

Невропатолог діагностував астено-депресивний синдром, причому на словах відмітив, що депресії у пацієнтки НЕМАЄ, призначив грандаксин, назвавши його "слабеньким седативним препаратом", гліцин.

До кардіолога терапевт не направляє, зміни на кардіограмі називає позиційними, пояснює тим, що електроди сповзають, оскільки пацієнтка худа.

Лікування, призначене невропатологом не дає позитивних результатів.

Чим можуть бути викликані болі, до якого ще фахівця звернутися і які обстеження пройти?

[Чорницький]

Артеріїт Такаясу, звичайно, хвороба дуже рідкісна. Але опис дуже нагадує. У будь-якому випадку, краще розпочати з аналізу можливості протікання одного з системних васкулітів. Можливо, знадобиться ангіографія аорти і її гілок, не варто нехтувати.

[Андрій-Хірург]

Спасибі велике за коментар. Я, напевно, неточно сформулював питання. Болі в грудях нині не турбують. Чи могли болі бути стенокардією? На ЕКГ інверсія Т і незначна элевация ST або це позиційні зміни? На колишніх кардіограмах ST на ізолінії, Т позитивний. Чи могло порушення ритму спровокувати неврологічну симптоматику або це абсолютно не пов'язані між собою симптоми? Хотілося б додати, що пацієнтка вже якщо на щось скаржиться, значить, дійсно терпіти більше неможливо. Коли боліло серце, був страх смерті, задишка, різка блідість.

[МихМих]

Проведення ангіографії на даний момент вважаю передчасним, оскільки крапку ставлять в кінці речення, а не на початку. Це обстеження і є та сама крапка, йому повинне передувати хоч би доплерівське дослідження брахіоцефальних судин - високоінформативний метод. Передбачуваний неспецифічний аортоартеріїт повинен мати клінічні і лабораторні ознаки, що показують запалення, тобто - лихоманка, збільшення ШОЕ, диспротеїнемія, високі значення СРБ, вже не говорячи про можливість виявлення антинуклеарних антитіл, циркулюючих імунних комплексів. У разі ж низької активності процесу, на його хронічній стадії як правило вже є ознаки дефіциту регіонарного кровотоку (див. варіанти перебігу хвороби), повз це складно пройти, тому і діагностують саме на цій стадії.

У пацієнтки не описано жодного чіткого клінічного симптома порушення кровообігу внаслідок постійної оклюзії кровотоку головногу мозку, кінцівок, нирок і т.д.

У пацієнтки має місце гостро виниклий і рецидивуючий синдром болю по передній поверхні грудної клітки з посиленням в положенні лежачи, вегетативна симптоматика. Виникнення кардіалгій не пов'язане з фізичним навантаженням. Початок клінічної картини датується 31 грудня (час доби? ).

На ЕКГ ознак недостатності коронарного кровообігу немає. Зубець Т в III відведенні двофазний з переважанням негативної фази, що може бути і в нормі, проте автор питання згадує про скороминущий характер змін зубця Т (чітко під час нападів? ). Невеликий дефіцит кровотоку по правій хребетній артерії, экстравазальна неповна компресія хребетних артерій (обох? ). Судини очного дна не описані, згадана лише "невиразна" і абсолютно неспецифічна ангіопатія сітківки.

Таким чином, залишається уточнити обставини анамнезу, що передували появі симптомів (все, включаючи "новорічне меню" - див. дату дебюту клініки, напої, ліки, стрес, що ще може заслуговувати на увагу, в т.ч. передуючі захворювання ШКТ).

Надайте результати аускультації (судинні шуми), цифри АТ на обох руках, на ногах, результати ЗАК, включаючи ШОЕ.

Враховуючи локалізацію торакалгій, обставини їх виникнення, на даний момент можна припустити ковзну грижу стравохідного отвору діафрагми. Верифікація за допомогою контрастування шлунку барієвою сумішшю і рентгеноскопією-графією в положенні Тренделенбурга (з опущеним головним кінцем столу).

Цей стан до синдрому стенокардії не має ніякого відношення.

[Чорницький]

Спасибі за те, що написали так багато і детально.

Багато в чому Ви праві. Абсолютно справедливо, що аортографія не має бути першим же дослідженням. Тільки, якби Ви почитали моє повідомлення уважніше, то повинні були помітити: "краще розпочати з аналізу можливості протікання одного з системних васкулітів". Тобто лікар розуміє, що необхідно подивитися маркери запалення, пройтися УЗ по доступних артеріях. Звичайно, існує і транскраніальный доступ, але його інформативність нижча.

Ймовірно, саме його Ви мали на увазі, кажучи "доплерівське дослідження брахиоцефальных судин". І вже в самому кінці, як варіант, "Можливо, знадобиться ангіографія аорти і її гілок, не варто нехтувати".

Якщо мати на увазі який-небудь артеріїт, то, звичайно, "пізню" стадію. В підручниках написано, що слід шукати "чіткі клінічні симптоми порушення кровообігу внаслідок постійної оклюзії кровотоку головного мозку, кінцівок, нирок і так далі ". У нашої пацієнтки біль в грудях "стискаючого характеру, задишка, різка блідість", що може нагадувати стенокардію. Крім того, ознаки порушення мозкового кровообігу "запаморочення, оніміння кінчика язика або м'язів правої руки/ноги, переднепритомний стан".

Життя не завжди наслідує рядки підручника. Річ у тому, що артеріїт не означає неодмінну оклюзію, частіше обмежується в різній мірі стенозами. Що і знайшло відображення в заключенні по УЗДГ МАГ.

З новими доповненнями готовий допустити, що маємо тут справу з панічними атаками. У будь-якому випадку, щоб переглянути картину захворювання на користь соматоформних дисфункцій, потрібні детальніший опис клінічної картини і візуалізуючих методів. Так само, припущення про ковзну грижу діафрагми виглядає дуже спекулятивно.

[МихМих]

При неспецифічному аортоартеріїті формується, як правило, ураження аорти і її великих гілок. За наявності в клініці симптомів скороминущої або стійкої ішемії ділянок г. мозку, важко припустити наявність ураження лише певних артерій, які кровопостачають безпосередньо ці ділянки (наприклад, ВСА, ХА, не кажучи вже про їх розгалуження). При обстеженні (КДК БЦС) гілок дуги аорти зміни також будуть виявлені (якщо є хвороба Т-су).

Оскільки йдеться у тому числі про дугу аорти і артерії, що безпосередньо від неї відходять, то екстракраніальний доступ передбачається. У худих пацієнтів тут проблем з візуалізацією практично не буває.

Ще два моменти відносно передбачуваної симптоматики дефіциту регіонарного кровообігу. Непогано б почути думку невролога відносно симптоматики передбачуваного неврологічного дефіциту, наскільки він може відповідати басейну певної артерії або, виражаючись точніше, дефіциту функції певної ділянки г. мозку (топічна діагностика). Другий момент торкається передбачуваного синдрому стенокардії в результаті теж передбачуваного коронариїту.
Типової клініки немає, симптоми не вкладаються також в атипову ішемію: при усіх відомих і тих, що не можна заздалегідь припустити нетипових проявах ішемії міокарду немає наслідку - документальної реєстрації самої ішемії; навіть при тривалих больових нападах зі зниженням АТ на ЕКГ не з'явилися ішемічні зміни. До того ж потрібно пояснити залежність появи-посилення болю від горизонтального положення (не важка стенокардія de cubitas же).

Аорталгії при ураженні дуги аорти також бувають дещо іншими (як правило), крім того, але патологія цієї ділянки аорти має свої причини, а у "причин" свої прояви будуть - не говорю конкретно, щоб на порожньому місці не лякати автора питання - родичка все ж хворіє.

Щоб спекулювати, потрібно щось продавати:) Йдеться про появу симптоматики в горизонтальному положенні. Про нахили не запитували, але нехай автор доповнить анамнез. Між іншим, инфарктоподобные болі можна мати при гострих виразках, ерозіях (був такий хворий років тридцяти - кидався по кімнаті, боліло за грудиною, в проекції стравоходу, причиною був ерозивний гострий гастрит, гастроезофагеальний рефлюкс).

Але оскільки характер болів не пекучий, не ріжучий, я і не припускаю цю ситуацію, а говорю про ковзну грижу, виходячи з особливостей протікання больового синдрому.

Поганий той лікар, що не відає сумнівів і не припускає альтернатив типовому перебігу хвороби. Тому, якщо автор зацікавлений і надасть потрібну клінічну і параклінічну інформацію (див. раніше: аускультацію серця, судин, АТ на усіх чотирьох кінцівках, ЗАК, ЗАС, електроліти, креатинін, білок, фракції, КДК БЦС, ХМ ЕКГ, згадану рентгеноскопію) і уточнить клініку (обставини транзиторної гіпотонії (під час нападу без лікування або після конкора, ін.
препаратів), вплив горизонтального положення на характер болів, чи завжди напади стандартні по набору ознак (не враховувати стан після прийому конкора), чи бувають запаморочення і оніміння без болів) - можна буде обгрунтовано виключити найбільш драматичні гіпотези.

[Андрій-Хірург]

Дякую за відповіді, додаткова інформація.

За результатами УЗД черевної порожнини - рівномірне дифузне ущільнення печінки, портальна вена не розширена, біохімічні показники в нормі. Нефроптоз (права нирка на 2 см нижча пупка), ЧМС не розширена. Ні печінка, ні нирка клінічно не проявляють себе. Терапевт, повторюся, не призначає НІЧОГО.

На прийомі у офтальмолога, був казус, відключили світло, опис судин очного дна автоматично обмежився "невиразною" ангіопатією і непідтвердженням даних за ретробульбарний неврит. Тільки місце прийому називати не буду.

Пацієнтка палить, в цілому, близько 6 років - пачка в день, після першого нападу кардіалгії обмежується 3-5 сигаретами в день.

Проблеми з судинами ГМ почалися в підлітковому віці. Мігрень з блювотою, фотопсіями, аурою. Але на тлі кардіалгій явища дисфункції мозкового кровотоку посилилися. На прийомі у лікаря тиск 90/50, увечері перед сном 80/40 і нижче.

Чи конче необхідна консультація кардіолога?

[Андрій-Хірург]

Отже, по порядку:

-про стрес: в травні пацієнтка поховала чоловіка (ішемічний інсульт), одночасно у їх дочки, 3,5 роки діагностують бр. астму (після декількох нападів стенозу гортані, що повторюються, - причину з'ясувати не змогли, зупинилися на астмі, але про особливості діагностики пізніше), на УЗД серця виявляють ВВС ВАП. Причин для емоційної напруги вистачає. Уперше кардіалгії сталися напередодні суду з родичами з приводу розділу майна.

-про шлунок:
проблеми почалися ще в школі - гастрит, в інституті приєдналася дискінезія жовчовивідних і ерозії. Біль в шлунку, думаю, вона відрізнить від будь-якої іншої.

-про новорічне меню:
Страви для новорічного столу були приготовані з розрахунком, що за столом є присутніми діти - нейтральні, можна сказати, дієтичні. Коли пацієнтка поскаржилася на біль в грудях, на годиннику було близько 20.00, спиртного на столі не було.

-про толерантність до фіз. навантажень:

Відразу обмовлюся - проби навантажень не проводилися, бо їх ніхто не призначав. Можна сказати, що в повсякденному житті фізичних навантажень, що виснажують, не було. Постійно за кермом, робота сидяча. Проте, саме після кардіалгій вона стала скаржитися на задишку - досить часто трапляється, що треба терміново кудись сходити, а машину на парковці "замкнули", після новорічних свят кардіалгії неодноразово траплялися саме на тлі задишки після нетривалої швидкої ходьби.

-про обстеження
розумію, що написано вже багато, але не можу утриматися. Кричущий випадок: чоловіка з ішемічним інсультом відвезли тільки після третього виклику ЩД!!! Це не виключення, це - норма. У гіршому разі, хто-небудь порадить алгоритм обстежень.
Усі обстеження, - результат платних обстежень. Включаючи ЗАК. Терапевт виміряла тиск, підтвердила після цього астено-депресивний синдром, діагностований невропатологом і відпустила (навіть не призначивши біохімію і ЗАК). Я не розумію, як можна після трьох-п'яти хвилин діагностувати серйозний розлад, не зробивши жодного обстеження.

-про кардіалгії:
увечері 31.12, близько 20.00 під час обговорення майбутнього судового процесу (емоційна напруга була значною) уперше виникли болі в грудях. На станції ШД чергував знайомий, він зробив ЕКГ. Потім, після цієї кардіограми (уперше 31.12 Т негативний, на колишніх кардіограмах позитивний в III), щодня болі виникали кілька разів в день близько трьох-чотирьох тижнів. Напад чітко обмежений за часом, але іноді трапляється серіями. Відпустить - потім знову. На панічні атаки не схоже, гіпервентиляції немає. Від дихання біль не залежить, єдине - на піку болю вона дихає обережно, не повними грудьми. Тиск падав до 70/40. Свій - 90/60. І лежачи, під час кардіалгії приєдналися симптоми судинної недостатності. Мова німіла, навіть не зовсім виразно говорила, неначе заважало щось у роті. Нога німіла, теж права, але найчастіше - права половина обличчя.

- результати обстежень :

тиск - ліва рука=90/40, ліва нога=120/60; права рука 100/55, права нога 105/50
СРБ їй часто робили в підлітковому віці, були підозри на ревматизм і ШОЕ завжди були вищі за норму. Найближчим часом зробимо, результат опублікую.
ЗАК: Ер. - 4,56, Гемоглобін- 135, к. п. - 0,9, Тромб. - 220,0, Лейк. - 5,4, еоз. - 2, палочки- 1, сегмент- 62, Лімф. - 32, Моноц. - 3, Гематокрит-46, ШОЭ - 2 мм/г

Лікування, призначене невропатологом, розпочате з 10.01 (окрім грандаксину). Кардіалгії самі пройшли на початку лютого із закінченням (вірніше, значним пом'якшенням) стресової ситуації. Судинні проблеми/оніміння, особливо в горизонтальному положенні, не проходять.

[Андрій-Хірург]

зараз скарги такі (цього не було раніше, ні на тлі мігрені, ні на тлі зниження тиску, саме після кардіалгії почалося) : після тривалої, практично нерухомої роботи за столом в положенні сидячи часом - почуття оглушеності, "павутини" на обличчі справа, незручність в правій нозі, особливо при ходьбі, причому явище не ортостатичне, починається усе це сидячи, і за кермом теж трапляється. В цьому випадку допомагає 4-5 пігулок гліцину сублінгвально, заздалегідь розжувавши, щоб швидше подіяв, і доступ свіжого повітря.

ВББ? Було кілька разів відчуття, що триває секунди, що тягне куточок рота донизу, або куточок ока, або того і іншого. Лежачи теж розпочинається з оглушеності, потім почуття, що провалюється, німіє права половина обличчя, права сторона кінчика язика, нога права - гомілка і стопа, а на стегні точкові "тики", в декількох місцях сіпаються м'язи по внутрішній поверхні стегна. Переміжної кульгавості не було, але ось нечутливість правої ноги - буває.

На правій гомілці пульс відчутно слабкіше, ніж на лівій. Невропатолог не знайшов серйозної неврологічної патології, сказав, що усі колінно-ліктьові рефлекси ослаблені, а я сам бачу, що носогубні складки у неї несиметричні, справа трохи згладжена вгорі і не утворює безперервну лінію.

Про нахили: це давня історія, з підліткового віку - якщо миє підлогу, буває таке, що при розгинанні - різкий, пульсуючий біль в голові, потемніння в очах, фотопсії, втрата рівноваги (не падає, але шукає опору), тим паче, що в той момент практично нічого не бачить. Але далеко не завжди таке при нахилах, частіше абсолютно спокійно виконує усі роботи по будинку.

Паління із студентства, потім перерва під час вагітності/годування грудьми (до 3 років). Пачка сигарет в день - це після смерті чоловіка, донині могла день-два спокійно не палити, а в день викурювала не більше 5-7 сигарет. Зараз (після 31.12) 3-5 сигарет в день.

ЗАС: колір- с/ж, пит. вага - 1020, прозора, ph - 6, білок, цукор - негат, епіт. клітини-од. п/з.
Біохімія: глюкоза- 4,5, холестерин- 2,9, тригліцериди- 0,1, сечова к-та- 154,0, сечовина- 2,7, креатинін- 67,0, заг. білірубін- 15,0, прямий білірубін- 3,1, АСТ- 26,0, АЛТ- 24,0, кальцій- 2,5

УЗД молочних залоз - без патології.

Ехокг: ПШ 20 мм, скор. ф-ція не порушена, товщина перед. стінки в діастолу - 3,1 мм, діастоліч. ф-ція не порушена. Легенева артерія - 23 мм, середовищ. тиск по Kitabatake - 15,7 мм рт. ст. Клапан ЛА без особ., регургітації немає. ПП 36/28 мм, дод. трабекула. Трикуспід. клапан: регургітація до 1/4 Пп. Розрахунковий тиск в ПШ 35,5 мм рт. ст. Аорта - 24,5 мм у висх. відділі, стінки не змінені, Аортальний клапан: 18,5 мм, регург. немає. Макс. трансаортальний градієнт 10,1 мм рт. ст. Градієнт в низхідному відділі грудної аорти 9,7 мм рт. ст.
ЛП 26 мм, передня стінка МК подовжена, пролабує до 6,6 мм. ЛШ 48 мм (КДР). Контрактильна, локальна скоротність і діастоліч. ф-ція не порушені. У висхідному відділі ЛШ дод. трабекула. СВ 83 мл, ФВ-77 Маса міокарду ЛШ-115Г. МПП стоншена в районі ОВ, ціла.

ХМЕКГ результат буде на слід. тижні. З КДК БЦС спробуємо зробити.

І з приводу психоемоційного фону. Ні апатії, ні млявості, апетит в нормі. Робота, що приносить стабільний дохід, стрес на роботі практично виключений. Ситуацію з чоловіком/дитиною переносить філософськи, не упиваючись горем. Короткострокові і віддалені цілі чітко визначені. Депресію навряд чи можна запідозрити, вона не підкоряється обставинам і не пливе за течією. Стан здоров'я розцінює як прикру перешкоду. Психосоматичне - навряд чи.

[Вадим Олексійович]

Я порадив би КТ або, ще краще, МРТ головного мозку. Дорого, але...