Комбінація протиаритмічних препаратів

[dr_dre]

Шановні лікарі!

Пацієнтка, 68 років, поступила у відділення з гострим інфарктом міокарда нижньої локалізації, ускладненого розвитком рецидивуючої фібриляції шлуночків. Ритм неодноразово відновлювався після електричної кардіоверсії. Виконана успішна ангіопластика зі стентуванням ПКА (ПНА і ОА окклюзовані). Надалі на тлі терапії кордароном 600 мг на добу (QTc 520 мс) шлуночкові порушення ритму НЕ рецидивували. Однак у пацієнтки з'явилися пароксизми тріпотіння передсердь (приблизно раз на добу), ритм відновлюється через 1-2 години самостійно. Електролітні показники в межах норми. Основний ритм синусовий з ЧСС 56-60 в хвилину (бета-адреноблокатори не отримує). Чи можливе поєднання в даному випадку кордарона з іншим антиаритмічним препаратом?

[ККБ]

Якщо рецидивируюча фібриляція шлуночків виникла в гострому періоді ІМ, то після ангіопластики немає взагалі необхідності в прийомі кордарона, тим більше, що Ви отримали неприпустиме подовження Q-T, яке саме по собі може викликати аритмію. Для хворих на ІМ базисною терапією є бета-блокатори. Якщо Ви відміните кордарон, то в міру його "вимивання" збільшиться ЧСС і з'явиться можливість використовувати бета-блокатори.

Зовсім по-іншому я б Вам радив, якщо ФШ рецидивувала в підгострому періоді або періоді рубцювання і не була пов'язана з ішемією міокарда. В цьому випадку ангіопластика сама по собі не "погасить" аритмогенного вогнища і повинна поєднуватися з установкою кардіовертера-дефібрилятора.

[Наталія]

Згодна з відміною кордарона і призначенням бета-блокаторів. Необхідно спостереження в динаміці після ангіопластики для можливого вибору інших методів лікування.

[Бандердоктор]

На мій погляд, необхідно зменшити дозу кордарона (підібрати, орієнтуючись на інтервал QT) і додатково призначити b-блокатори, орієнтуючись на ЧСС.

[Вадим Олексійович]

Після ІМ літнім хворим краще - антагоністи кальцію, підбирати треба індивідуально. Що стосується антиаритміків, купірували аритмію кордароном і досить. Комбінації антиаритміків тут не треба. Хоча, можна підстрахуватися і направити до аритмолога. Що скаже? Це моя думка. Після ІМ буває ПІКС і соматогенна депресія, яку треба 12 тижнів лікувати антидепресантами. Чули про нові стандарти?

[Yurkiv]

Підтримую попередніх дописувачів. Краще зменшити дозу аміодарону з наступною відміною і додати бета- блокатори з титруванням доз до максимально переносимих.

[John]

Згоден з думкою більшості колег. Крім того, хотілося б дізнатися думку цих колег з наступного питання: чи не занадто категоричне твердження щодо того, що фатальні шлуночкові порушення ритму до ангіопластики (навіть пізніше гострого періоду) однозначно не можуть бути пов'язані з ішемією певних ділянок міокарда? А в разі, якщо ці ПРС після "пізньої" реваскуляризації не з'являться, все одно встановите пацієнтові імплантований дефібрилятор? З інтересом буду чекати повідомлень шановних лікарів.

[ККБ]

Можливо, мене поправлять аритмологи-хірурги, але мені ця проблема бачиться так. Наскільки я розумію, мова йде про вторинну профілактику ФШ і ШТ в пізньому періоді ІМ (умовно, після 48 годин). Якщо ШТ і ФШ безумовно пов'язані з постінфарктною стенокардією, виникли на тлі повторюваних нападів важкої ішемії міокарда (з депресією сегмента ST) або ре-ІМ, то ЧТКА з прийомом бета-блокаторів цілком достатньо (тобто тактика така, як в гострий період ІМ). Якщо ж ФШ або ШТ виникає після обширного ІМ без постінфарктної стенокардії, але з ХСН, аневризмою серця, низькою ФВ, то однією реваскуляризацією тут не обійдешся і після КШ (в цій ситуації воно краще, ніж ЧТКА) необхідна установка кардіовертера-дефібрилятора.

[Uegf]

ККБ, це звичайно, класичні приклади.

На моїй пам'яті було два не дуже класичних хворих. Один з переднім ІМ, без СН, аневризми, документованих лабораторно рецидивів у якого з першої доби нескінченні ШТ, періодично ФШ і постійно часта ШЕ. Майже всю госпіталізацію провів в реан. відділенні, виписаний на максимальній дозі БАБ (яку рідко хто отримує на практиці) залишилися тільки ШЕ (частота сильно варіювала з кожним днем ​​(серія ХМ)).

Другий з нижнім ІМ, аналогічно інше (в тому числі після гострого періоду), тільки стояв тимчасовий ЕКС, десь через тиждень від початку ІМ після чергової дефібриляції асистолія і смерть. Оскільки в той час про оперативну к/хір. допомогу не йшлося, а планової чекали як обіцяного (в загальному, підлягає), так і залишилося незрозумілим, мали ці ПРС в першому випадку ішемічний (безбольовий) компонент чи ні. У другому випадку, думаю, так.