Форум лікарів

Випадок з практики:
Пацієнтка 70 років, поступила до нас з явним торомбозом стегнової артерії, з іншого стаціонару, об'єктивно збережена, кінцівка без трофічних порушень, стабільна гемодинаміка. Час тромбозу нібито близько доби, нирки на той час працювали нормально
Питання стояло наступне: діставати тромби, консервативна терапія, ампутація.
Діставати побоялися. Від ампутації родичі відмовилися.
Чи брав хтось з вас її на тромбектомію І взагалі чи діставали тромби після добового тромбозу?

Це такий прикол? На будь-якому терміні можна оперувати, хоч і з чорною ногою.

На жаль безпосередньо особистого досвіду в тромбектоміях не маю, але судинні хірурги, по санавіації, до нас приїжджали і на двохдобові тромбози, і навіть на трьох (правда там щось не те, контрактури так і не було, облітерант з колатералями напевно) , а тим більше стегнової артерії. Вони "люблять" плечову, ліктьову ... А ось гомілку не дуже, стопу - зовсім "не люблять" ...
Буквально місячної давності випадок - двоє повних діб ліктьова (біфуркація), практично контрактура була. Під час операції ще й з променевої біля п/з суглоба витягли. Виписуючись мужичок всім тиснув руку.

Тромбектомія - без питань (якщо дійсно стегнова артерія). Всі інші варіанти - ящик з варіаціями в часі. Інша справа - оснащеність. Але пробувати завжди треба!

В мене досвід як бачите не великий, просто було цікаво. Приймаючий хірург не ризикнув зробити тромбектомію, а ми з ним обидва учні одного вчителя з різницею рівно в 10 років, інший хірург з нашого відділення міг би спробувати, я теж виступила на користь тромбектомії, ось і виникла невелика суперечка, а я як початківець все таки хотіла отримати більш раціональну відповідь.
Ну і продовження ситуації: через добу запропонована ампутація, відмова родичів, пацієнтка на консервативній терапії Алпростаном в реанімації, поповзли вгору вже креатинін, сечовина, кінцівка холодна, мармуровість шкіри вже вище пахової складки, закінчення історії я незнаю, знаю тільки що велася бесіда з родичами на предмет виписки додому.
Але думаю фінал більш ніж передбачуваний.
І ще одне питання Алпростан або вазопростан чи є сенс призначення.

Вазопростан - не панацея. Хронічну ішемію лікувати можна, але чи потрібно? З точки зору доказової медицини на сьогоднішній момент консенсусу немає. Гостру артеріальну ішемію лікувати НЕМАЄ СЕНСУ! Вік для тромбектомії значення не має.
А коли настають кранти, пробачте, тоді це не до нас, це - до батюшки!
До речі, пропоную тему - СМИСЛ ЛІКУВАННЯ. Може це і не гуманно

Шановна колего! Прочитав я Ваш пост і залишилися у мене одні питання.

1) Її Вам перевели з іншого стаціонару. З якого? (Запевняю Вас - не пустий інтерес. Чи не судинне чи відділення її Вам віддало для ампутації?)
2) Стабільна гемодинаміка - це чудово. Однак краще наведіть показники: ритм, АТ, дані анамнезу - інфаркти, інсульти, ревматизм і т.п.
3) Ви не описали дуже простих речей, а саме: a) наявність і відсутність пульсації магістральних артерій кінцівок і рівень виявлення цих пульсацій, b) рівень та ступінь ішемії кінцівки (колір, температура, наявність чутливості і активної рухливості, заповненість підшкірних вен), c) час настання гострої ішемії (родичі ж були) і відомості про наявність чи відсутність ознак хронічної ішемії в минулому (чи була у неї переміжна кульгавість і якщо так, то як довго?)
4) А чому РОДИЧІ відмовилися?! Бабуся в глибокому маразмі? (Згідно з законом саме бабусі належало відмовлятися).

Повинен Вас запевнити в абсолютній адекватності дій Вашого старшого колеги: якщо Ви ніколи не займалися ангіохірургією і не зробили самі жодної операції, операція "діставання тромба" була б в такому виконанні сумною авантюрою. Можливо Ви мали на увазі операцію емболектомії, виконання якої в досвідчених руках займає небагато часу і призводить до непоганих результатів (при дотриманні багатьох умов).

Але в разі тромбозу тромбектомія Вам нічого не дасть через ураження магістральних артерій і можливо периферичних. Без додаткових досліджень, хоча б УЗДГ, виконаної досвідченим в дослідженнях судин фахівцем, операція - ... навіть не авантюра.

Що стосується консервативного ЛІКУВАННЯ (оперативної терапії не буває, правда?) то лікування Вазапростаном (Алпростаном і т.д.) ГОСТРОЇ ішемії якраз можливе і НЕ марне. Повірте - іноді ця терапія має рятівний ефект. Хоча дуже небезпечна у пацієнтів з попередніми інфарктами. (Це емпіричний досвід - не впевнений, що прямо про це зазначено в рекомендаціях по застосуванню.

Ампутація у літніх людей супроводжується значною летальністю. (Хоча бабусю здається відпустили додому?)

Як кажуть все по порядку.
переводили з лікарні де судинних хірургів немає.
Пацієнтка була не моя, я лиш з великого інтересу і отримання мною досвіду стежила за нею.
Тому точні показники при поступленні не приведу, а коли я вже дивилася ритм синусовий, пс-76 ат- 135 і 90. в анамнезі немає нічого такого.
щодо пульсації думки розходилися, сперечалися за те чи була пульсація на стегновій артерії. Кінцівка бліда і холодна, рухливість нібито була але я її особисто не бачила. підшкірні вени спалися. щодо часу -- сказати важко, все що вдалося дізнатися -- близько доби.

Чому родичі, взагалі бабуся не зовсім була адекватна, до того ж це були знайомі головлікаря, тому рішення приймалося спільно.

Я наступного разу бачила вже через 16 годин, кінцівка з мармуровим відтінком, з переходом на малий таз.

Я мала на увазі саме тромбектомію катетером Фогарті, саме цю операцію і обговорювали на консіліумі.