Патогенез туберкулеза

Патогенез туберкулеза начинается с первичного туберкулезного комплекса, включающего в себя местную инфекцию в месте входных ворот и регионарный лимфаденит.

Более чем в 98 % слу­чаев входными воротами становятся легкие. Внача­ле патогенеза туберкулеза туберкулезные бактерии размножаются внутри альвеол и альвеолярных ходов. Большинство ми­кобактерий погибает, остальные выживают внутри неактивированных макрофагов и переносятся ими по лимфатическим сосудам в регионарные лим­фатические узлы. Если входные ворота легкие, обычно поражаются прикорневые лимфатические узлы. В течение последующих 2-12 нед. воспали­тельная реакция в паренхиме легких и лимфати­ческих узлах нарастает, поскольку увеличивается число микобактерией и развивается гиперчувстви­тельность к ним. Паренхиматозная часть первич­ного туберкулезного комплекса подвергается казеозному некрозу и инкапсуляции, а затем обычно полностью заживает путем фиброза или кальцификации. Изредка очаг поражения в паренхиме увеличивается, приводя к локальному пневмониту и плевриту. Если казеозный некроз достаточно обширен, центр очага разжижается и опорожняется в прилежащий бронх, в результате чего образуется резидуальная каверна.

Туберкулезные очаги в лимфатических узлах тоже подвергаются фиброзу и инкапсуляции, од­нако заживление обычно не столь полное, как у паренхиматозных очагов. Живые М. tuberculosis могут сохраняться в пораженных лимфатических узлах десятилетиями. Входящие в первичный ту­беркулезный комплекс лимфатические узлы, как правило, не увеличиваются. Но при вы­раженной воспалительной реакции прикорневые и паратрахеальные лимфатические узлы могут увеличиваться настолько, что сдавливают регио­нарный бронх. Частичная обструкция бронха мо­жет привести к гипервентиляции соответствую­щего сегмента легкого. Полная обструкция ведет к ателектазу. Казеозные лимфатические узлы могут разрушать стенку прилежащего бронха, в резуль­тате чего возникает туберкулезный бронхит или образуется свищ. Возможна полная обструкция бронха казеозными массами. Образующийся очаг, который состоит из пневмонии и ателектаза, на­зывается очагом уплотнения и ателектаза или сегментарным очагом.

Во время патогенеза туберкулеза, развития первичного туберкулезного комплекса микобактерии гематогенным или лимфогенным путем заносятся в большинство тка­ней. Хотя оседание микобактерий характерно для ретикулоэндотелиальной системы, их размножение более вероятно в органах с более благоприятными условиями: верхушки легких, го­ловной мозг, почки и кости. Если число попавших в кровоток бактерий велико, а клеточный иммуни­тет недостаточен, развивается диссеминированный туберкулез. Однако гораздо чаще количество цир­кулирующих бактерий невелико, поэтому отсевы во многих органах клинически незначимы. Эти от­севы в большинстве случаев инкапсулируются, однако могут дать начало внелегочному туберкулезу, а также привести к реактивации туберкулеза.

Время от первичного заражения до возникнове­ния клинических проявлений при патогенезе туберкулеза варьирует. К ранним проявлениям относятся диссеминированный ту­беркулез и туберкулезный менингит, которые раз­виваются в пределах 2—6 мес. от заражения. Кли­нически значимая лимфаденопатия и туберкулез­ный бронхит обычно возникают в течение 3-9 мес. Поражение костей и суставов проявляется через несколько лет, а поражение почек — иногда через десятилетия. Внелегочные очаги поражения воз­никают у 25-35% детей и только примерно у 10% взрослых с нормальным иммунитетом.

Легочный туберкулез, развившийся через год и позднее от первичного заражения, скорее всего, обусловлен эндогенной реактивацией бактерий в частично инкапсулированных очагах. Реакти­вация туберкулеза детям несвойственна, но часто встречается у подростков и взрослых. Обычно в этом случае появляется инфильтрат или каверна вблизи верхушки легкого, где напряжение кисло­рода и кровоснабжение наибольшие.

У ВИЧ-инфицированных риск диссеминации М. tuberculosis очень велик. У больных со СПИДом возможна так­же реинфекция. У лиц с нормальным иммунитетом ответ на первичную инфекцию обычно защищает от реинфекции при повторной встрече с М. tuberc­ulosis. Но в районах с высокой заболева­емостью туберкулезом описана экзогенная реин­фекция у взрослых с нормальным иммунитетом.

Патогенез туберкулеза у беременных и новорожденных

Легочный и, в особенности, внелегочный (кроме лимфаденита) туберкулез у беременных повышает риск преждев­ременных родов, задержки разви­тия плода, низкой массы тела ребенка при рож­дении и перинатальной смертности. Врожденный туберкулез — это редкость, поскольку туберкулез женских половых органов обычно ведет к беспло­дию. Внутриутробное заражение обычно проис­ходит через пупочную вену от очага в плаценте. Риск внутриутробного туберкулеза выше при за­ражении матери незадолго до беременности или во время нее, чем при реактивации инфекции. Ми­кобактерии вначале попадают в печень плода, где запускается патогенез туберкулеза, возникает первичный туберкулезный комплекс, включающий перипортальные лимфатические узлы. Микобактерии, прошедшие сквозь печень, попадают в большой круг кровообращения и осе­дают во многих органах. В легких микобактерии, как правило, остаются неактивными до рождения, после которого оксигенация и кровоток в легких значительно возрастают. Причиной врожденного туберкулеза может послужить аспирация или проглатывание инфицированной амниотиче­ской жидкости. Но чаще всего ребенок заражается после рождения воздушно-капельным путем от взрослого с легочным туберкулезом.

Иммунитет в патогенезе туберкулеза

Угнетение клеточного иммунитета предрасполагает к переходу от первичной инфек­ции к заболеванию. Изредка причиной нарушения клеточного иммунитета становятся определенные генетические нарушения, такие как недостаточ­ность В1 рецепторов ИЛ-12, а также отсутствие или недостаточность рецепторов цепи 1 ИФН-Y. Патогенез туберкулеза сопровождается образо­ванием антител, однако их роль в защите организ­ма незначительна. Вскоре после попадания в ор­ганизм микобактерии размножаются в свободных альвеолярных пространствах и внутри неактивных альвеолярных макрофагов. Сульфатиды клеточной стенки микобактерий ингибируют слияние с фагосомами и лизосомами макрофагов, благодаря чему микроорганизмы избегают разрушительного действия внутриклеточных ферментов. Клеточный иммунитет развивается через 2-12 нед. после заражения, одновременно с гиперчувствительнос­тью. После того как микобактерии внедряются в макрофаги, лимфоциты, распознавшие микобактериальные антигены, пролиферируют и секретируют лимфокины, а также иные медиаторы, кото­рые привлекают другие лимфоциты и макрофаги в область поражения. Некоторые лимфокины при­водят к активации макрофагов, в результате чего последние вырабатывают большие количества литических ферментов, усиливающих их бактерицид­ную способность. Иммунный ответ модулируется отдельными подгруппами регуляторных лимфоцитов-хелперов и супрессоров. Развитие клеточного иммунитета предотвращает прогрессирование пер­вичной инфекции у большинства людей.

Морфологические изменения патогенеза туберкулеза при первичной туберкулезной инфекции зависят от баланса меж­ду количеством микобактериальных антигенов, клеточным иммунитетом (усиливает способность к внутриклеточному уничтожению бактерий) и ги­перчувствительностью замедленного типа (содей­ствует внеклеточному уничтожению бактерий). Если количество микобактериальных антигенов невелико, а гиперчувствительность замедленного типа выражена, происходит накопление лимфоци­тов, макрофагов и фибробластов, в результате чего формируется гранулема. Если и гиперчувствитель­ность, и количество антигенов велики, образова­ние гранулемы происходит менее упорядоченно. Тканевый некроз не завершается, и формируются казеозные массы. Если гиперчувствительность за­медленного типа слабо выражена (это характерно для грудных детей и больных со сниженным им­мунитетом), реакция на микобактерии диффузна и четкого отграничения инфекции не происходит, что ведет к диссеминации туберкулеза и местной деструкции тканей. Лимфоциты выделяют ФНО и другие цитокины, которые вызывают разруше­ние клеток и повреждение тканей у чувствитель­ных больных.

SPONSORED LINKS: