Пост опубликован: 30.04.2014
Печень отвечает на токсическое поражение развитием того или иного типового процесса. Гепатоциты могут набухать (баллонная дистрофия), накапливать жир (жировая дистрофия) или компоненты желчи. Клетки могут подвергаться некрозу и лизису, а также апоптозу — более медленному процессу, приводящему к сморщиванию клеток с образованием нежизнеспособных эозинофильных телец. Некрозы при токсическом поражении печени бывают очаговыми и мостовидными (идущими «мостиками» между соседними портальными трактами или центральными венами), центролобулярными и мультилобулярными; иногда возникает массивный некроз. Воспалительный процесс может предшествовать некрозу или возникать вслед за ним. Поражение желчных путей приводит к холестазу, а поражение сосудов — к обструкции артерий и вен.
Острый некроз печени
При остром некрозе часть гепатоцитов погибает и перестает выполнять свои функции. Поскольку компенсаторные возможности печени велики, печеночной недостаточности может и не быть (если зона некрозов небольшая).
Жировая дистрофия печени
Это патологическое накопление жира в гепатоцитах. Жировая дистрофия печени сопровождает различные нарушения обмена веществ, отравления. Существуют две формы жировой дистрофии печени: крупнокапельная, при которой крупные капли с жиром оттесняют ядро клеток к периферии, и мелкокапельная, при которой в цитоплазме имеются небольшие капельки жира. Накопление жира в клетках происходит вследствие одного или нескольких патологических процессов: нарушенного синтеза липопротеидов, повышенного высвобождения свободных жирных кислот из жировой ткани, усиленного захвата липидов крови, ускоренного синтеза триглицеридов, недостаточного перехода триглицеридов в липопротеиды, замедленного высвобождения ЛПОНП из гепатоцитов и сниженного окисления жирных кислот. Жировая дистрофия печени обычно протекает доброкачественно и после отмены провоцирующего фактора полностью проходит. Наиболее часто к крупнокапельной жировой дистрофии печени приводят этанол и амиодарон.
Холестаз
Холестаз — одно из проявлений печеночной недостаточности — характеризуется главным образом желтухой и зудом. Считается, что к холестазу приводят следующие патогенетические механизмы:
- нарушение плотных контактов между мембранами гепатоцитов, из-за чего желчь проникает из желчных капилляров в синусоиды;
- нарушение транспорта компонентов желчи через гепатоциты;
- блокада специфических мембранных систем активного транспорта;
- снижение текучести клеточных мембран, что приводит к замедлению транспорта через них;
- гипокинезия желчных путей и, как следствие, замедление тока желчи.
Вено-окклюзивная болезнь печени
Это состояние обусловлено токсическим поражением эндотелия центральных вен печени, при котором происходит отек и утолщение их интимы с развитием нетромботической обструкции. В 15—20% случаев вено-окклюзивная болезнь имеет молниеносное течение, летальный исход.
Пелиоз печени
При пелиозе из-за расширения синусоидов в печени образуются большие полости, заполненные кровью. Наиболее часто болезнь обусловлена приемом андрогенов. В большинстве случаев болезнь протекает бессимптомно, но иногда расширенные синусоиды разрываются с возникновением внутрибрюшного кровотечения.
Цирроз печени
Это необратимое повреждение печени с развитием портальной гипертензии вследствие прогрессирующего фиброза стромы, обусловленного избыточной продукцией коллагена.
Симптомы токсического поражения печени
Существуют две основные формы токсических поражений печени: хронические вялотекущие, порой длительно не диагностируемые, и острые, даже молниеносные, возникновение которых отчетливо связано с воздействием того или иного вещества.
Хроническое токсическое поражение печени характеризуется изначально бессимптомным или малосимптомным течением, незначительным изменением биохимических показателей функций печени и медленным прогрессированием до печеночной недостаточности или цирроза печени. Только спустя несколько месяцев или даже лет от начала заболевания можно обнаружить желтуху, нарушения свертывания крови, энцефалопатию, гепатомегалию или признаки цирроза печени, такие как сосудистые звездочки, асцит, расширенные вены вокруг пупка в виде «головы медузы» и гинекомастию. Такие поражения бывают обусловлены длительным приемом витамина А, метотрексата, этанола, амиодарона или метилдофы.
Острое токсическое поражение печени протекает с ярко выраженной клинической картиной, включающей слабость, лихорадку, отсутствие аппетит, тошноту, рвоту, нарушения гемостаза, желтуху, энцефалопатию, болезненность в правом подреберье. Иногда при вено окклюзивной болезни быстро развиваются портальная гипертензии и асцит и наступает смерть. При отравлениях большими дозами четыреххлористого углерода, желтого фосфора, парацетамола или циклических пептидов ядовитых грибов сначала возникают симптомы поражения ЖКТ. Затем, после периода мнимого благополучия (1—2 дня), появляются признаки острой печеночной и почечной недостаточности: слабость, потеря аппетита и тошнота, к которым присоединяются нарастающая желтуха, повышенная кровоточивость, асцит, печеночная энцефалопатия, и наступает смерть. Острое отравление диметилформамидом (используется при производстве растворителей) проявляется болью в животе, отсутствием аппетита и антабусной реакцией.
Острый некроз печени — токсическое поражение печени, при котором энцефалопатия развивается в течение 8 нед от начала заболевания в отсутствие болезней печени ранее. Осложнения острого некроза печени включают отек мозга, нарушения свертывания крови, почечную недостаточность, гипогликемию, артериальную гипотонию, синдром острого повреждения легких и сепсис; возможен летальный исход. Заболевание может привести к смерти всего за 2—10 сут.
Диагностика
Ключевое значение в постановке диагноза токсического поражения печени имеет анамнез. Следует выяснить, какие больной употреблял растения и лекарственные средства, особенно заострить внимание на приеме парацетамола. Профессиональный анамнез иногда помогает установить причину отравления. Злоупотребление алкоголем — частая причина острого гепатита и самая частая причина цирроза.
Лабораторная диагностика
Лабораторные исследования позволяют не только оценить функцию печени, но иногда также выявить изменения, характерные для определенных токсических поражений печени.
Аминотрансферазы
Повышение активности печеночных ферментов, особенно АсАТ и АлАТ, отражает повреждение гепатоцитов и наряду с клинической картиной помогает установить диагноз токсического поражения. Так, при тяжелом течении острого вирусного или токсического гепатита активность аминотрансфераз может увеличиваться в 500 раз. Степень повышения этой активности не всегда отражает тяжесть повреждения — по мере гибели гепатоцитов при остром некрозе печени активность ферментов может снижаться. Если внутрипеченочный холестаз не сопровождается гепатитом, значительного повышения активности аминотрансфераз может и не быть. В отличие от остальных токсических гепатитов, при алкогольном поражении печени АсАТ обычно в 2—3 раза выше активности АлАТ.
Щелочная фосфатаза
Накапливающиеся при холестазе желчные кислоты запускают множество патологических процессов в печени, следствием чего является усиленное образование щелочной фосфатазы гепатоцитами и эпителиальными клетками желчных путей. Десятикратное повышение щелочной фосфатазы может наблюдаться при инфильтративных заболеваниях печени, но все же обычно связано с обструкцией внепеченочных желчных путей.
Билирубин
Повышение концентрации прямого (конъюгированного) билирубина говорит о нарушении его экскреции в желчь, тогда как повышение концентрации непрямого (неконъюгированного) билирубина отражает нарушение его конъюгации в печени. Однако определение концентраций каждой из фракций билирубина при заболеваниях печени не имеет диагностического значения при токсическом поражении (кроме случаев изолированной непрямой гипербилирубинемии), поскольку не позволит отличить паренхиматозное поражение от внутри- и внепеченочного холестаза. Обнаружение билирубина в моче указывает на повышение уровня прямого билирубина, и в этом случае определение разных фракций билирубина можно не проводить.
Альбумин
В печени синтезируются различные белки, основную часть которых составляет альбумин. При острых поражениях печени уровень альбумина в сыворотке обычно нормален, поскольку его полураспада достигает 20 сут. Если нет сопутствующих состояний, приводящих к потере альбумина (нефротического синдрома, экссудативной энтеропатии, голодания), выраженность гипоальбуминемии можно использовать для оценки тяжести хронических токсических поражений печени.
Факторы свертывания
Выраженность нарушений свертываемости крови отражает тяжесть печеночной недостаточности при острых, хронических токсических поражениях. В отличие от гипоальбуминемии, нарушения гемостаза возникают быстро из-за снижения синтеза короткоживущих витамин-К-зависимых факторов (протромбина, VII, IX и X). Наиболее быстро возникают нарушения, связанные с дефицитом самого короткоживущего фактора — VII.
Аммиак
Аммиак образуется при катаболизме белков и в норме обезвреживается печенью. При тяжелой печеночной недостаточности детоксикационная функция печени нарушается, что ведет к повышению сывороточной концентрации аммиака. Четкой корреляции между этой концентрацией и развитием энцефалопатии нет: повышенные уровни аммиака обнаруживают только у 60—80% больных с печеночной энцефалопатией. Вероятно, высокая концентрация аммиака — не причина энцефалопатии, а всего лишь часто сопутствующее ей состояние.
Печеночная энцефалопатия
Энцефалопатия — тяжелое, но полностью обратимое проявление печеночной недостаточности при токсическом поражении печени, даже при развитии глубокой комы. Клинические проявления печеночной энцефалопатии в зависимости от стадии приведены ниже.
Стадии печеночной энцефалопатии
Латентная — незначительные нарушения, повышен риск травмы при работе с движущимися механизмами и вождении машины,
1 стадия — эйфория, раздражительность, депресссия, преходящая легкая оглушенность, снижение внимания, нарушения сна, нарушение координации движений
2 стадия — нарушение памяти, невозможность вы полнения простых вычислений, другие когнитивные расстройства, невнятная речь, тремор, атаксия
3 стадия — больной большую часть времени спит, гиперрефлексия, клонус, во время бодрствования находится в состоянии оглушенности, речь бессвязная, нистагм
4 стадия — кома; реакция на боль может быть сохранена, возможны децеребрационная ригидность, дыхание Чейна—Стокса и признаки повышенного внутричерепного давления; реакция зрачков на свет и вестибулоокулярные рефлексы сохранены
Лечение токсического поражения печени
Токсические поражения печени часто проходят после устранения провоцирующего фактора. Существенно увеличить выживаемость больных при тяжелых отравлениях позволяет лечение в БИТ. Раннее направление на трансплантацию печени показано при неблагоприятном прогнозе заболевания (тяжелое или быстропрогрессируюшее токсическое поражение печени).
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.