Токсическое поражение печени

Печень отвечает на токсическое поражение развитием того или иного типового процесса. Гепатоциты могут набухать (баллонная дистрофия), накап­ливать жир (жировая дистрофия) или компоненты желчи. Клетки мо­гут подвергаться некрозу и лизису, а также апоптозу — более медленно­му процессу, приводящему к сморщиванию клеток с образованием не­жизнеспособных эозинофильных телец. Некрозы при токсическом поражении печени бывают очаговыми и мостовидными (идущими «мостиками» между соседними портальны­ми трактами или центральными венами), центролобулярными и мультилобулярными; иногда возникает массивный некроз. Воспа­лительный процесс может предшествовать некрозу или возникать вслед за ним. Поражение желчных путей приводит к холестазу, а поражение сосудов — к обструкции артерий и вен.

Острый некроз печени

При остром некрозе часть гепатоцитов погибает и перестает выполнять свои функции. Поскольку компенсаторные возможности печени вели­ки, печеночной недостаточности может и не быть (если зона некрозов небольшая).

Жировая дистрофия печени

Это патологическое накопление жира в гепатоцитах. Жировая дистро­фия печени сопровождает различные нарушения обмена веществ, отравления. Существуют две формы жировой дистрофии печени: крупнокапельная, при которой крупные капли с жиром оттес­няют ядро клеток к периферии, и мелкокапельная, при которой в ци­топлазме имеются небольшие капельки жира. Накопление жира в клетках происходит вследствие одного или нескольких патологиче­ских процессов: нарушенного синтеза липопротеидов, повышенного высвобождения свободных жирных кислот из жировой ткани, усилен­ного захвата липидов крови, ускоренного синтеза триглицеридов, не­достаточного перехода триглицеридов в липопротеиды, замедленного высвобождения ЛПОНП из гепатоцитов и сниженного окисления жирных кислот. Жировая дистрофия печени обычно протекает добро­качественно и после отмены провоцирующего фактора полностью проходит. Наиболее часто к крупнокапельной жировой дистрофии пе­чени приводят этанол и амиодарон.

Холестаз

Холестаз — одно из проявлений печеночной недостаточности — харак­теризуется главным образом желтухой и зудом. Считается, что к холеста­зу приводят следующие патогенетические механизмы:

• нарушение плотных контактов между мембранами гепатоцитов, из-за чего желчь проникает из желчных капилляров в синусоиды;
• нарушение транс­порта компонентов желчи через гепатоциты;
• блокада специфических мембранных систем активного транспорта;
• снижение текучести кле­точных мембран, что приводит к замедлению транспорта через них;
• гипокинезия желчных путей и, как следствие, замедление тока желчи.

Вено-окклюзивная болезнь печени

Это состояние обусловлено токсическим поражением эндотелия цен­тральных вен печени, при котором происходит отек и утолщение их инти­мы с развитием нетромботической обструкции. В 15—20% случаев вено-окклюзивная болезнь имеет молниеносное течение, летальный исход.

Пелиоз печени

При пелиозе из-за расширения синусоидов в печени образуются боль­шие полости, заполненные кровью. Наиболее часто болезнь обусловлена приемом андрогенов. В большинстве случаев болезнь про­текает бессимптомно, но иногда расширенные синусоиды разрывают­ся с возникновением внутрибрюшного кровотечения.

Цирроз печени

Это необратимое повреждение печени с развитием портальной гипертензии вследствие прогрессирующего фиброза стромы, обусловленно­го избыточной продукцией коллагена.

Симптомы токсического поражения печени

Существуют две основные формы токсических поражений печени: хро­нические вялотекущие, порой длительно не диагностируемые, и ост­рые, даже молниеносные, возникновение которых отчетливо связано с воздействием того или иного вещества.

Хроническое токсическое поражение печени характеризуется изначально бессимптом­ным или малосимптомным течением, незначительным изменением биохимических показателей функций печени и медленным прогрес­сированием до печеночной недостаточности или цирроза печени. Только спустя несколько месяцев или даже лет от начала заболевания можно обнаружить желтуху, нарушения свертывания крови, энцефа­лопатию, гепатомегалию или признаки цирроза печени, такие как со­судистые звездочки, асцит, расширенные вены вокруг пупка в виде «головы медузы» и гинекомастию. Такие поражения бывают обуслов­лены длительным приемом витамина А, метотрексата, этанола, амиодарона или метилдофы.

Острое токсическое поражение печени протекает с ярко выраженной клиниче­ской картиной, включающей слабость, лихорадку, отсутствие аппети­т, тошноту, рвоту, нарушения гемостаза, желтуху, энцефалопатию, болезненность в правом подреберье. Иногда при ве­но окклюзивной болезни быстро развиваются портальная гипертензии и асцит и наступает смерть. При отравлениях большими дозами че­тыреххлористого углерода, желтого фосфора, парацетамола или цик­лических пептидов ядовитых грибов сначала возникают симптомы поражения ЖКТ. Затем, после периода мнимого благополучия (1—2 дня), появляются признаки острой печеночной и почечной недоста­точности: слабость, потеря аппетита и тошнота, к которым присоеди­няются нарастающая желтуха, повышенная кровоточивость, асцит, печеночная энцефалопатия, и наступает смерть. Острое отравление диметилформамидом (используется при производстве растворителей) проявляется болью в животе, отсутствием аппетита и антабусной реак­цией.

Острый некроз печени — токсическое поражение печени, при котором эн­цефалопатия развивается в течение 8 нед от начала заболевания в от­сутствие болезней печени ранее. Осложнения острого некроза печени включают отек мозга, нарушения свертывания крови, почечную не­достаточность, гипогликемию, артериальную гипотонию, синдром острого повреждения легких и сепсис; возможен летальный исход. За­болевание может привести к смерти всего за 2—10 сут.

Диагностика

Ключевое значение в постановке диагноза токсического поражения печени имеет анамнез. Следует выяснить, какие больной употреблял растения и лекарственные средства, особенно заострить внимание на приеме парацетамола. Профессиональный анамнез иногда помогает устано­вить причину отравления. Злоупотребление алкоголем — частая причина острого гепатита и самая частая причина цирроза.

Лабораторная диагностика

Лабораторные исследования позволяют не только оценить функцию печени, но иногда также выявить изменения, характерные для опреде­ленных токсических поражений печени.

Аминотрансферазы

Повышение активности печеночных ферментов, особенно АсАТ и АлАТ, отражает повреждение гепатоцитов и наряду с клинической картиной помогает установить диагноз токсического поражения. Так, при тяжелом течении ост­рого вирусного или токсического гепатита активность аминотрансфераз может увеличиваться в 500 раз. Степень повышения этой активно­сти не всегда отражает тяжесть повреждения — по мере гибели гепато­цитов при остром некрозе печени активность ферментов может сни­жаться. Если внутрипеченочный холестаз не сопровождается гепати­том, значительного повышения активности аминотрансфераз может и не быть. В отличие от остальных токсических гепатитов, при алкоголь­ном поражении печени АсАТ обычно в 2—3 раза выше ак­тивности АлАТ.

Щелочная фосфатаза

Накапливающиеся при холестазе желчные кислоты запускают множе­ство патологических процессов в печени, следствием чего является усиленное образование щелочной фосфатазы гепатоцитами и эпите­лиальными клетками желчных путей. Десятикратное повышение щелочной фосфатазы может наблюдаться при инфильтративных заболеваниях печени, но все же обычно связано с обструкцией внепеченочных желчных путей.

Билирубин

Повышение концентрации прямого (конъюгированного) билируби­на говорит о нарушении его экскреции в желчь, тогда как повышение концентрации непрямого (неконъюгированного) билирубина отра­жает нарушение его конъюгации в печени. Однако определение кон­центраций каждой из фракций билирубина при заболеваниях печени не имеет диагностического значения при токсическом поражении (кроме случаев изолированной непрямой гипербилирубинемии), поскольку не позволит отличить паренхиматозное поражение от внутри- и внепеченочного холестаза. Обнаружение билирубина в моче указывает на повышение уровня прямого билирубина, и в этом случае определение разных фракций билирубина можно не прово­дить.

Альбумин

В печени синтезируются различные белки, основную часть которых составляет альбумин. При острых поражениях печени уровень альбу­мина в сыворотке обычно нормален, поскольку его полураспада достигает 20 сут. Если нет сопутствующих состояний, приводящих к потере альбумина (нефротического синдрома, экссудативной энтеропатии, голодания), выраженность гипоальбуминемии можно использовать для оценки тя­жести хронических токсических поражений печени.

Факторы свертывания

Выраженность нарушений свертываемости крови отражает тяжесть печеночной недостаточности при острых, хронических токсических поражениях. В отличие от гипоальбуминемии, нарушения гемостаза возникают быстро из-за снижения синтеза короткоживущих витамин-К-зависимых факторов (протромбина, VII, IX и X). Наиболее быстро возникают нару­шения, связанные с дефицитом самого короткоживущего фактора — VII.

Аммиак

Аммиак образуется при катаболизме белков и в норме обезвреживается печенью. При тяжелой печеночной недостаточности детоксикационная функция печени нарушается, что ведет к повышению сывороточ­ной концентрации аммиака. Четкой корреляции между этой концентрацией и развитием энцефалопатии нет: повышенные уровни аммиа­ка обнаруживают только у 60—80% больных с печеночной энцефало­патией. Вероятно, высокая концентрация аммиака — не причина эн­цефалопатии, а всего лишь часто сопутствующее ей состояние.

Печеночная энцефалопатия

Энцефалопатия — тяжелое, но полностью обратимое проявление пе­ченочной недостаточности при токсическом поражении печени, даже при развитии глубокой комы. Клинические проявления печеночной энцефалопатии в зависимости от стадии приведены ниже.

Стадии печеночной энцефалопатии

Латентная — незначительные нарушения, повышен риск травмы при ра­боте с движущимися механиз­мами и вождении машины,

1 стадия — эйфория, раздражительность, депрес­ссия, преходящая легкая оглушенность, снижение внимания, нарушения сна, нарушение координации движений

2 стадия — нарушение памяти, невозможность вы полнения простых вычислений, другие когнитивные расстройства, невнятная речь, тремор, атаксия

3 стадия — больной большую часть времени спит, гиперрефлексия, клонус, во время бодрствования находится в со­стоянии оглушенности, речь бессвязная, нистагм

4 стадия — кома; реакция на боль может быть со­хранена, возможны децеребрационная ригидность, дыхание Чейна—Стокса и признаки повышенного внутричереп­ного давления; реакция зрач­ков на свет и вестибулоокулярные рефлексы сохранены

Лечение токсического поражения печени

Токсические поражения печени часто проходят после устранения про­воцирующего фактора. Существенно увеличить выживаемость боль­ных при тяжелых отравлениях позволяет лечение в БИТ. Раннее на­правление на трансплантацию печени показано при неблагоприятном прогнозе заболевания (тяжелое или быстропрогрессируюшее токсическое пораже­ние печени).

Полезно: