Передозировка парацетамолом

Парацетамол — наиболее распространенный анальгетик и жаропонижающее средство. Отча­сти это связано с установлением причинной свя­зи между применением салицилатов и синдромом Рейе.

Патогенез

При передозировке парацетамолом оказывается токсиче­ское действие вследствие образования высокоак­тивного промежуточного метаболита — TV-ацетил-р-бензохинонимина. После приема терапевтиче­ской дозы лишь малое количество препарата (4 %) метаболизируется цитохромом Р450 до TV-ацетил-р-бензохинонимина, который, конъюгируя с глутатионом, превращается в нетоксичный конъюгат меркаптуровой кислоты. При уменьшении уровня глутатиона в печени менее чем до 70% нормаль­ного ДГ-ацетил-р-бензохинонимин связывается ма­кромолекулами гепатоцитов, повреждая последние. Как токсичную при однократном воздействии для детей до 12 лет рассматривают дозу 200 мг/кг, для подростков и взрослых — 7,5 г. Повторный прием парацетамола в дозах, превышающих терапев­тические, может привести к передозировке, повреждению печени и печеночной недостаточности. Родителям следует рекомендовать строго придерживаться указанных в аннотации к препарату доз и предупредить, что многие жаропонижающие с самыми разными тор­говыми названиями содержат парацетамол. У де­тей до 6 лет после однократного приема даже отно­сительно больших доз парацетамола отравление развивается редко. Несмотря на это, при случай­ном приеме ребенком большого количества этого препарата надо определять его уровень в плазме и, если он превышает порог токсичности, вводить ДГ-ацетилцистеин. У подростков токсический уро­вень парацетамола в плазме после приема его больших доз наблюдается чаще. Летальность даже при тяжелом поражении печени, вызванном ацетаминофеном, не превышает 0,5%. Необратимых последствий, по данным 3-12-месячного проспек­тивного наблюдения, оно не оставляет. Однако острая печеночная недостаточность при тяжелом отравлении может потребовать трансплантации печени.

Симптомы передозировки парацетамолом

Без лечения передозировка парацетамолом протекает в четыре стадии. Ранние его симптомы неспецифичны. Не будучи настороженным и не собрав тщательно анамнез, врач легко может ошибиться в диагнозе. При по­дозрении на отравление необходимо определить уровень парацетамола в крови через 2 ч после его приема или позднее. Более раннее определение позволяет подтвердить диаг­ноз отравления, но не дает возможности судить о его тяжести. Зная уровень парацетамола в кро­ви, по номограмме Румака-Мэттью определяют необходимость применения антидо­та. При передозировке парацетамолом длительно­го действия номограмма достоверных данных не дает. Если уровень парацетамола на номограмме находится в зоне токсического действия, опреде­лять биохимические показатели функции печени (ферменты и билирубин, протромбиновое время) необходимо ежедневно.

Лечение передозировки парацетамолом

Если доза столь велика, что требуется применение антидота, и оно начато через 2 ч после приема, показан активированный уголь. Антидот парацетамола — ДГ-ацетилцистеин (синонимы NAC, мукомист). Ацетилцистеин — предшественник в синтезе глутатиона. Пополнение запаса последнего пре­пятствует повреждению гепатоцитов. Прием ацетилцистеина надо начинать как можно раньше, но он оказывает бла­гоприятное действие, даже будучи примененным в тяжелых случаях через 36 ч после передозировки парацетамола. JV-ацетилцистеин имеет неприят­ный вкус и раздражает ЖКТ. Чтобы не вызвать рвоты, его применяют в виде 5% раствора в гази­рованной воде или фруктовом соке. С той же це­лью одновременно дают противорвотные средства или вводят ацетилцистеин через зонд в желудок или верхний отдел тонкой кишки. В США ожида­ют поступление в продажу лекарственной формы ацетилцистеина для внутривенного введения, не менее эффективной, чем форма для приема внутрь. При хроническом и подостром отравлении или передозировке парацетамолом длительного действия номограмма Румака-Мэттью неприменима. В подобных случаях необходима консультация токси­колога или специалиста регионального токсиколо­гического центра.