Отравления при беременности

Одно из самых тяжелых последствий отравлений при беременности — врожденные пороки. Важно отметить, что лишь в 4—6% случа­ев развитие таких пороков удается связать с действием какого-либо ве­щества, производственной вредности или фактора окружающей среды.

Последствия воздействия на женский организм ксенобиотиков (в том числе при преднамеренной передозировке), будь то до беремен­ности, во время нее или в период грудного вскармливания, могут ска­заться как на развитии плода, так и здоровье грудного ребенка.

Распространенность отравлений при беременности

От 30 до 80% женщин на том или ином сроке беременности контакти­руют с разными веществами — чаще всего это болеутоляющие, жаропони­жающие, антимикробные и противорвотные средства, а также витами­ны, кофеин, этанол и табачный дым. Некоторые беременные прини­мают лекарственные средства для лечения хронических заболеваний, другие — пока не узнают о наступлении беременности. В соответствии с действующим законодательством аннотации ко всем лекарственным средствам должны содержать информацию о риске их применения при беременности.

Оценки того, насколько распространен прием психоактивных ве­ществ среди беременных, сильно различаются и зависят от региона, особенностей медицинских учреждений, обследуемого контингента и избранного метода обследования. Крупное эпидемиологическое ис­следование, проведенное в США, показало, что 20% женщин во время беременности курили, 20% употребляли этиловый спирт, 3% — ма­рихуану, 0,5% — кокаин, 0,1% — метадон и менее 0,1% — героин.

Особенности фармакокинетики у беременных

У беременных замедляется эвакуация желудочного содержимого, сни­жается моторика ЖКТ и увеличивается время пассажа по ЖКТ. В силу лих особенностей всасывание ксенобиотиков в ЖКТ происходит медленнее (хотя и более полно), поэтому максимальные сывороточные концентрации ксенобиотиков у беременных ниже. Напротив, свобод­ная фракция ксенобиотика у них выше, что может быть обусловлено такими факторами, как уменьшение содержания альбумина, повыше­ние конкуренции за связывание с белками и замедление печеночного метаболизма на поздних сроках. В первый триместр бе­ременности усиливается отложение жира, а на более поздних сроках происходит его мобилизация с высвобождением накопленных в жиро­вой ткани ксенобиотиков. Избыток свободных жирных кислот может конкурировать с ксенобиотиком за участки связывания с альбумином. Отложение жира и увеличение объема плазмы и межклеточной жид­кости на ранних сроках приводит к повышению объема распределения. Увеличение почечного кровотока и СКФ может уско­рять выведение ксенобиотиков почками. Сердечный выброс на протяжении беременности увеличивается, мри этом через плаценту протекает все больший объем крови. В связи с этим с увеличением срока беременности поступление ксенобиотика через плаценту может усиливаться.

Проникновение веществ через плаценту

Большинство токсических веществ поступают в кровь плода путем простой диффузии по концентрационному градиенту через плаценту. Фактора­ми, способствующими диффузии, служат низкая молекулярная масса вещества, его жирорастворимость, низкая степень ионизации и низкая степень связывания с белком. Полярные молекулы и ионы могут про­никать через ионные каналы и межклеточные промежутки. Ксенобио­тики с молекулярной массой более 1000 (например, гепарин) не могут проникать через плаценту путем простой диффузии.

На протяжении беременности меняется pH крови плода. Внутрикле­точный pH у эмбриона выше, чем у беременной, поэтому в эмбрио­нальный период слабые кислоты (например, вальпроевая) пассивно проникают через плаценту, задерживаются в тканях эмбриона вслед­ствие эффекта ионной ловушки. Этот эффект не объясняет механизм тератогенеза, но позволяет понять, почему ксенобиотики накаплива­ются в тканях эмбриона. На поздних сроках pH крови плода на 0,10—0,15 ниже, чем у матери, что создает предпосылки для накопления в организме плода слабых оснований.

В плаценте содержатся ферменты, катализирующие реакции метаболизма ксенобиотиков. Однако концентрация таких ферментов в плаценте существенно ниже, чем в печени, и они не могут обеспечить полноценную защиту для плода во время отравления при беременности. Кроме того, не ис­ключается воздействие на плод активных метаболитов, образующихся в ходе данных процессов.

Влияние ксенобиотиков на эмбрион и плод

Действие тератогенов обычно подчиняется зависимости доза—эф­фект. Существует пороговая доза, ниже которой эффект отсутствует, а по мере роста дозы по сравнению с пороговой выраженность эффек­та нарастает. Критерием эффекта в данном случае может быть сум­марная частота случаев мертворождения и рождения детей с врожден­ными пороками или степень тяжести таких пороков. В узком смысле тератогенные эффекты — это те, что возникают при дозах, не токсич­ных для матери, поскольку нарушения у беременной сами по себе мо­гут быть ответственными за побочные эффекты, наблюдаемые у эм­бриона и плода.

Органогенез происходит в эмбриональный период развития, между 15-ми и 60-ми сутками беременности. Большинство грубых пороков развития формируются до 36-х суток, хотя мочеполовые и черепно-ли­цевые аномалии возникают позже. Период чувствительности к действию тератогенов для каждой системы органов свой. Например, для не­ба он очень короткий и составляет около 3 нед, тогда как ЦНС остается восприимчивой к отравлению на всем протяжении беремен­ности.

Другая опасность действия отравлений при беременности — канцерогенез. Интенсивные процессы репликации и проли­ферации клеток приводят к стремительному увеличению организма в размерах. Поскольку системы биотрансформации плода находятся в развитии, метаболизм ксенобиотиков в данный период сопряжен с опасностью образования активных метаболитов, обладающих канце­рогенными свойствами. Тот факт, что некоторые опухоли (например, нейробластома) выявляются в раннем детском возрасте, позволяет предположить их внутриутробное формирование.

Лечение отравлений при беременности

Беременные редко совершают самоубийство или предпринимают суицидальные попытки. Ежегодно некоторое количество женщин умира­ют во время беременности, в послеродовой период; вероятно, в 1—5% случаев смерть беременных и родильниц наступает в результате само­убийства. Отравление при беременности лекарственными средствами — распространен­ный способ самоубийства. Из зарегистриро­ванных случаев отравления при беременности 50—79% приходится анальгетики, витамины, препараты железа, антибиотики и психотропные сродства.

При ведении острого отравления при беременности возникает ряд во­просов. Отличается ли общая тактика ведения? Существует ли опас­ность отравления плода? Есть ли риск врожденных пороков при дан­ном отравлении? Противопоказан ли прием антидота и подлежит ли его доза коррекции? В каких случаях следует рекомендовать прерыва­ние беременности?

Теоретически однократное воздействие ксенобиотика в период ор­ганогенеза сходно с экспериментальной моделью индукции тератоге­неза, однако практически такое воздействие, как правило, не приводит к формированию врожденных пороков. При постоянном злоупотреб­лении алкоголем возможно тератогенное действие, но однократная пе­редозировка в большинстве случаев обходится без последствий. Не­большая вероятность развития врожденных пороков при однократном воздействии ксенобиотика почти никогда не является достаточным ос­нованием для прерывания беременности.

Любое состояние, приводящее к выраженному нарушению обмена веществ у беременной, способно оказать нежелательное влияние на плод.

Лечение острого отравления вне беременности, как правило, начи­нается с удаления отравляющего вещества из ЖКТ. Беременность не является противопоказанием для промывания желудка; при выполне­нии процедуры, как обычно, принимают меры по предотвращению по­падания желудочного содержимого вдыхательные пути. Сироп ипека­куаны ранее считался относительно противопоказанным при беремен­ности, поскольку при рвоте повышается как внутри грудное, так и внутрибрюшное давление. В настоящее время его назначение уже не явля­ется рутинной процедурой при отравлениях при беременности.

Активированный уголь беременным не противопоказан. Особую роль может играть промывание кишечника, в частности при передози­ровке препаратов железа. Применение полиэтиленгликоля при беременности считается безопасным.

При решении вопроса о назначении антидота прежде всего следует руководствоваться интересами здоровья беременной. Практически все антидоты относятся к категории С по классификации ФДА — то есть информация об их безопасности ограничена. Этанол относится к кате­гории Б (доказанный риск), хотя это в большей степени касается его систематического употребления на фоне беременности, чем примене­ния в качестве антидота. Новый препарат выбора при отравлении при беременности ток­сичными спиртами метилпиразол относится к категории С, ацетилцистеин, глюкагон и налоксон — к категории В.