Пост опубликован: 30.04.2014
Одно из самых тяжелых последствий отравлений при беременности — врожденные пороки. Важно отметить, что лишь в 4—6% случаев развитие таких пороков удается связать с действием какого-либо вещества, производственной вредности или фактора окружающей среды.
Последствия воздействия на женский организм ксенобиотиков (в том числе при преднамеренной передозировке), будь то до беременности, во время нее или в период грудного вскармливания, могут сказаться как на развитии плода, так и здоровье грудного ребенка.
Распространенность отравлений при беременности
От 30 до 80% женщин на том или ином сроке беременности контактируют с разными веществами — чаще всего это болеутоляющие, жаропонижающие, антимикробные и противорвотные средства, а также витамины, кофеин, этанол и табачный дым. Некоторые беременные принимают лекарственные средства для лечения хронических заболеваний, другие — пока не узнают о наступлении беременности. В соответствии с действующим законодательством аннотации ко всем лекарственным средствам должны содержать информацию о риске их применения при беременности.
Оценки того, насколько распространен прием психоактивных веществ среди беременных, сильно различаются и зависят от региона, особенностей медицинских учреждений, обследуемого контингента и избранного метода обследования. Крупное эпидемиологическое исследование, проведенное в США, показало, что 20% женщин во время беременности курили, 20% употребляли этиловый спирт, 3% — марихуану, 0,5% — кокаин, 0,1% — метадон и менее 0,1% — героин.
Особенности фармакокинетики у беременных
У беременных замедляется эвакуация желудочного содержимого, снижается моторика ЖКТ и увеличивается время пассажа по ЖКТ. В силу лих особенностей всасывание ксенобиотиков в ЖКТ происходит медленнее (хотя и более полно), поэтому максимальные сывороточные концентрации ксенобиотиков у беременных ниже. Напротив, свободная фракция ксенобиотика у них выше, что может быть обусловлено такими факторами, как уменьшение содержания альбумина, повышение конкуренции за связывание с белками и замедление печеночного метаболизма на поздних сроках. В первый триместр беременности усиливается отложение жира, а на более поздних сроках происходит его мобилизация с высвобождением накопленных в жировой ткани ксенобиотиков. Избыток свободных жирных кислот может конкурировать с ксенобиотиком за участки связывания с альбумином. Отложение жира и увеличение объема плазмы и межклеточной жидкости на ранних сроках приводит к повышению объема распределения. Увеличение почечного кровотока и СКФ может ускорять выведение ксенобиотиков почками. Сердечный выброс на протяжении беременности увеличивается, мри этом через плаценту протекает все больший объем крови. В связи с этим с увеличением срока беременности поступление ксенобиотика через плаценту может усиливаться.
Проникновение веществ через плаценту
Большинство токсических веществ поступают в кровь плода путем простой диффузии по концентрационному градиенту через плаценту. Факторами, способствующими диффузии, служат низкая молекулярная масса вещества, его жирорастворимость, низкая степень ионизации и низкая степень связывания с белком. Полярные молекулы и ионы могут проникать через ионные каналы и межклеточные промежутки. Ксенобиотики с молекулярной массой более 1000 (например, гепарин) не могут проникать через плаценту путем простой диффузии.
На протяжении беременности меняется pH крови плода. Внутриклеточный pH у эмбриона выше, чем у беременной, поэтому в эмбриональный период слабые кислоты (например, вальпроевая) пассивно проникают через плаценту, задерживаются в тканях эмбриона вследствие эффекта ионной ловушки. Этот эффект не объясняет механизм тератогенеза, но позволяет понять, почему ксенобиотики накапливаются в тканях эмбриона. На поздних сроках pH крови плода на 0,10—0,15 ниже, чем у матери, что создает предпосылки для накопления в организме плода слабых оснований.
В плаценте содержатся ферменты, катализирующие реакции метаболизма ксенобиотиков. Однако концентрация таких ферментов в плаценте существенно ниже, чем в печени, и они не могут обеспечить полноценную защиту для плода во время отравления при беременности. Кроме того, не исключается воздействие на плод активных метаболитов, образующихся в ходе данных процессов.
Влияние ксенобиотиков на эмбрион и плод
Действие тератогенов обычно подчиняется зависимости доза—эффект. Существует пороговая доза, ниже которой эффект отсутствует, а по мере роста дозы по сравнению с пороговой выраженность эффекта нарастает. Критерием эффекта в данном случае может быть суммарная частота случаев мертворождения и рождения детей с врожденными пороками или степень тяжести таких пороков. В узком смысле тератогенные эффекты — это те, что возникают при дозах, не токсичных для матери, поскольку нарушения у беременной сами по себе могут быть ответственными за побочные эффекты, наблюдаемые у эмбриона и плода.
Органогенез происходит в эмбриональный период развития, между 15-ми и 60-ми сутками беременности. Большинство грубых пороков развития формируются до 36-х суток, хотя мочеполовые и черепно-лицевые аномалии возникают позже. Период чувствительности к действию тератогенов для каждой системы органов свой. Например, для неба он очень короткий и составляет около 3 нед, тогда как ЦНС остается восприимчивой к отравлению на всем протяжении беременности.
Другая опасность действия отравлений при беременности — канцерогенез. Интенсивные процессы репликации и пролиферации клеток приводят к стремительному увеличению организма в размерах. Поскольку системы биотрансформации плода находятся в развитии, метаболизм ксенобиотиков в данный период сопряжен с опасностью образования активных метаболитов, обладающих канцерогенными свойствами. Тот факт, что некоторые опухоли (например, нейробластома) выявляются в раннем детском возрасте, позволяет предположить их внутриутробное формирование.
Лечение отравлений при беременности
Беременные редко совершают самоубийство или предпринимают суицидальные попытки. Ежегодно некоторое количество женщин умирают во время беременности, в послеродовой период; вероятно, в 1—5% случаев смерть беременных и родильниц наступает в результате самоубийства. Отравление при беременности лекарственными средствами — распространенный способ самоубийства. Из зарегистрированных случаев отравления при беременности 50—79% приходится анальгетики, витамины, препараты железа, антибиотики и психотропные сродства.
При ведении острого отравления при беременности возникает ряд вопросов. Отличается ли общая тактика ведения? Существует ли опасность отравления плода? Есть ли риск врожденных пороков при данном отравлении? Противопоказан ли прием антидота и подлежит ли его доза коррекции? В каких случаях следует рекомендовать прерывание беременности?
Теоретически однократное воздействие ксенобиотика в период органогенеза сходно с экспериментальной моделью индукции тератогенеза, однако практически такое воздействие, как правило, не приводит к формированию врожденных пороков. При постоянном злоупотреблении алкоголем возможно тератогенное действие, но однократная передозировка в большинстве случаев обходится без последствий. Небольшая вероятность развития врожденных пороков при однократном воздействии ксенобиотика почти никогда не является достаточным основанием для прерывания беременности.
Любое состояние, приводящее к выраженному нарушению обмена веществ у беременной, способно оказать нежелательное влияние на плод.
Лечение острого отравления вне беременности, как правило, начинается с удаления отравляющего вещества из ЖКТ. Беременность не является противопоказанием для промывания желудка; при выполнении процедуры, как обычно, принимают меры по предотвращению попадания желудочного содержимого вдыхательные пути. Сироп ипекакуаны ранее считался относительно противопоказанным при беременности, поскольку при рвоте повышается как внутри грудное, так и внутрибрюшное давление. В настоящее время его назначение уже не является рутинной процедурой при отравлениях при беременности.
Активированный уголь беременным не противопоказан. Особую роль может играть промывание кишечника, в частности при передозировке препаратов железа. Применение полиэтиленгликоля при беременности считается безопасным.
При решении вопроса о назначении антидота прежде всего следует руководствоваться интересами здоровья беременной. Практически все антидоты относятся к категории С по классификации ФДА — то есть информация об их безопасности ограничена. Этанол относится к категории Б (доказанный риск), хотя это в большей степени касается его систематического употребления на фоне беременности, чем применения в качестве антидота. Новый препарат выбора при отравлении при беременности токсичными спиртами метилпиразол относится к категории С, ацетилцистеин, глюкагон и налоксон — к категории В.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.