Висмут применяется в медицине уже почти 300 лет. Он входил в состав мазей, а также средств для приема внутрь при различных заболеваниях ЖКТ. Уже в 1802 г. была отмечена его нефротоксичность. В начале XX века наблюдались случаи почечной недостаточности у детей, которым вводили соли висмута в/м для лечения стоматита.
В прошлом в/м инъекциями солей висмута лечили сифилис. Иногда при этом развивалась диффузная пятнистая сыпь на туловище и конечностях, проходившая самостоятельно («эритема девятого дня»). Позднее наблюдались вспышки энцефалопатии, особенно среди перенесших илеостомию или колостомию.
В США внутрь чаше всего назначают субсалицилат висмута. Входящий в его состав салицилат хорошо (до 90%) всасывается в ЖКТ. Описаны случаи отравления салицилатом, поэтому и при кратковременном, и при длительном приеме данного препарата обязательно определяют сывороточную концентрацию салицилата. Отмечены отдельные случаи метгемоглобинемии, вызванной субнитратом висмута.
Фармакокинетика
В природе вещество встречается в трех- и пятивалентном состоянии. В медицинских целях применяют лишь трехвалентный висмут (например, гидроксисоли, ранее считавшиеся солями радикала висмутила). Подавляющая часть принятого внутрь вещества в неизмененном состоянии выводится с калом, всасывается лишь 0,2%. Всасывание некоторых препаратов (например, коллоидного субнитрата висмута) возрастает при повышении pH в желудке. Распределение и элиминация вещества после приема внутрь описывается сложной многокамерной моделью. Объем распределения у человека неизвестен.
Попав в кровь, он связывается с а2-макроглобулином, апопротеинами ЛПНП и гаптоглобином. Он быстро проникает в печень, почки, легкие и костную ткань. Ионы висмута способны проходить через плаценту, проникая в околоплодные воды и кровоток плода. Они также легко проникают через гематоэнцефалический барьер. Около 90% выводится почками, при этом индуцируется синтез специфически связывающего висмут белка, отличного от металлотионеина.
Элиминация вещества после приема проходит в три этапа: начальный Т1/2 составляет около 1 —4 ч, промежуточный 5— 11 сут, а конечный колеблется от 21 до 72 сут, причем висмут в моче можно обнаружить через 5 мес после приема его последней дозы.
Патофизиология
Соли висмута делят на четыре группы на основании их растворимости и всасывания в ЖКТ. Токсические эффекты солей этих четырех групп различны. Энцефалопатия при отравлении висмутом, очевидно, обусловлена его связыванием с сульфгидрильными группами нейронных белков. Однако неясно, что именно повышает риск ее возникновения. Пол, возраст и длительность лечения на это не влияют.
Симптомы отравления висмутом
Острое отравление
При попадании в ЖКТ развиваются боль в животе, олигурия (или даже анурия). Может развиться ОПН, причем не только при отравлении солями группы III (растворимыми в воде). Висмут, как и другие тяжелые металлы, вызывает дегенеративные изменения проксимальных канальцев.
Хроническое отравление
Самое частое осложнение длительного приема — диффузная прогрессирующая энцефалопатия. Характерны психоневрологические нарушения, например апатия, раздражительность, потом снижение концентрации внимания и кратковременной памяти, в некоторых случаях зрительные галлюцинации. Возможны двигательные расстройства (подергивания мышц, миоклония, атаксия, тремор). Мышечная слабость, а в редких случаях эпилептические припадки могут смениться полной обездвиженностью. Если не прекратить прием препарата, больные могут впасть в кому и умереть.
Тяжелые нервно-мышечные расстройства (такие, как миоклония) могут стать причиной переломов. Как и некоторые другие тяжелые металлы, висмут вызывает гиперпигментацию кожи. Отложение сульфида висмута в слизистых приводит к сине-черному окрашиванию десен, а его образование в ЖКТ окрашивает кал в черный цвет.
Диагностика отравления
Диагноз энцефалопатии ставится при диффузных психоневрологических и двигательных нарушениях в сочетании с приемом препарата в анамнезе. Необходимо исключить другие причины. При рентгенографии живота в кишечнике могут выявляться рентгеноконтрастные участки. Кал окрашен в черный цвет, однако анализ на скрытую кровь дает отрицательный результат.
Повышенная концентрация яда в крови подтверждает факт отравления висмутом, однако по ее абсолютной величине судить о тяжести отравления нельзя. Хотя чаще всего при энцефалопатии концентрация превышает 100 нг/мл (обычно 100—1000 нг/мл), известны случаи, когда она была ниже этой величины.
На ЭЭГ обычно выявляют неспецифический сдвиг в сторону медленных ритмов. Если концентрация в крови выше 2000 нг/мл, на КТ может выявляться диффузное повышение рентгеновской плотности коры головного мозга. После выздоровления эти проявления обычно исчезают. Проведенная в одном случае энцефалопатии МРТ нарушений не выявила.
Лечение отравления висмутом
У животных при отравлении висмутом эффективен димеркапрол, сообщалось о его эффективности и у человека. Хотя четко это не доказано, димеркапрол тем не менее часто рекомендуется при отравлении висмутом. Он выводится с желчью — в этом его существенное преимущество перед другими комплексобразующими средствами в условиях, когда возможно развитие ОПН. В исследованиях на добровольцах сукцимер и унитиол в 50 раз усиливали выведение яда почками после приема внутрь коллоидного субцитрата висмута.
Чаще всего при отравлении висмутом достаточно поддерживающей терапии. Целесообразно удалить яд из ЖКТ, особенно при тяжелой энцефалопатии. Назначают активированный уголь и раствор полиэтиленгликоля, хотя данных по эффективности этого метода нет. Комплексобразуюшие средства назначают только при нейротоксичности, хотя с прекращением приема препарата ее симптомы, даже в тяжелых случаях, через несколько дней или недель полностью исчезают. Конкретные препараты, показания к их применению, схемы и дозы не определены. Хорошо переносится сукцимер. У димеркапрола больше побочных эффектов, его назначают при энцефалопатии на фоне почечной недостаточности, если через 48 ч после прекращения приема лекарства и промывания кишечника неврологических улучшений нет.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.
спасибо статья очень помогла развеять некоторые предрассудки и показать что реально я на работе подхватываю большую дозу радиации а не висмута